职业病健康检查表

-----WORD格式--可编辑--专业资料-----

编 号___________________________ 姓 名___________________________ 单 位___________________________ 单位电话___________________________ 工 号___________________________ X 光 号___________________________ 填表日期___________________________

职 类 别：上 岗 前 （ ） 在岗期间 （ ） 离 岗 时 （ ） 业 健 康 检 查 表

中 华 人 民 共 和 国 国家卫生和计划生育委员会编制

--完整版学习资料分享----

-----WORD格式--可编辑--专业资料-----

姓 名：_______________________ 性 别：______________________ 身份证号：_______________________ 婚姻状况：______________________ 总 工 龄：_______________________ 接害工龄：______________________

职业危害因素的种类和名称：

受检人签名：

年 月 日

一、 职业史

用人单位签章： 年--完整版学习资料分享----

月 日

-----WORD格式--可编辑--专业资料----- 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史：

三、 急慢性职业病史：

病名：_________诊断日期：__________诊断单位：_______________ 是否痊愈： 经期四、 月经史：（初潮 停经年龄） 周期五、 生育史：现有子女___人，流产___次，早产___次，死产___次，

异常胎_____次。

六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_____包/日、共_____年；

不饮酒，偶饮酒，经常饮_____ml/日、共_____年。 七、 其他：

八、 症状

项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 --完整版学习资料分享----