《爆破作业人员许可证》注销申请表

《爆破作业人员许可证》注销申请表

姓 名 证件信息 身份证号 (注销前) 工作单位 作业类别 性 别 证件编号 民 族 出生日期 作业证有效期 手机号码 年 月 日 □爆破员 □安全员 □保管员 爆破工程技术人员（□高级/A □高级/B □中级/C □初级/D） 持证人声明： 本人申请注销事项真实有效，与原工作单位无任何纠纷，已按要求清退所保管/领用民爆物品，承诺无私存私藏民爆物品行为。 持证人签字： 年 月 日 □不符合资格条件 □不适合继续从事爆破作业 □因故不再从事爆破作业 注□发生事故并负主要责任 销原□有效期届满3个月未提出换发申请 因 原工作单位声明： 本单位（公司）声明持证人申请注销事项真实有效，其个人所保管/□死亡 领用民爆物品已按要求清退。 （单位印章） □变更工作单位（现单位名称： ） 法定代表人签名： □其他 年 月 日 申请人、委托代理人及单位经办人对申请材料的真实有效性负责。 □委托原工作单位 （单位印章） 代理申请 申请人/委托代理人/单位经办人签字： □委托现工作单位 （单位印章） 代理申请 年 月 日 □本人申请 □委托他人 代理申请 市级公安 机关意见 申请方式 县级公安 机关意见 业务办理须知： 1、《爆破作业人员许可证》原件须随注销申请表一并提交。 2、《爆破作业人员许可证》原件遗失无法收回的，须附刊登遗失声明作废的报纸原件。

3、本人申请的，核验身份证；委托代理人或工作单位申请的，核验委托代理人或单位经办人身份证，并随注销申请表附委托代理人/经办人身份证复印件存档备查。 4、人员死亡的应附死亡证明或注销户籍证明，持证人声明栏签字留空。