目 录 序号 1 2 3 4 5 材料内容 在用工业锅炉能效测试机构申请表 单位法人证书复印件（加盖申请单位公章） 计量认证证书及认证项目附表复印件（加盖申请单位公章） 近三年开展工业锅炉能效测试报告复印件（至少五份） 锅炉能效测试技术负责人、至少五名锅炉能效测试人员学历、职称证书及其他证明文件复印件（加盖申请单位公章）
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在用工业锅炉能效测试机构申请表
申请机构（公章）：
申报日期：
联系人：
联系电话：
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一、申请机构情况
申请机构基本情况 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 联系人 电 话 传 真 事业单位法人证书电子邮箱 编号 成立日期 注册资金（万元） 能效测试相关 能效测试设备 工作开始日期 价值（万元） 能效测试人员数机构总人数 量 内设工业锅炉能效测试部门名称 测试技术负责人测试技术负责人 职称 测试部门负责人测试部门负责人 职称 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 计量认证 取得相关CNAS实验室 认可 认证 □工业锅炉（含蒸汽锅炉、热水锅炉、有机热载体锅炉） 注：在申请 项目 □额定蒸发量小于20吨的蒸汽锅炉和额定热功率小于“□”中标记 14MW的热水锅炉 申请在此，我声明本单位的成立符合国家质检总局核准规定，单位现按照规定申报在用工业锅炉能效测试机构申请材料，经自法定查，所填报的内容真实，符合所报项目的条件要求，并自愿接代表受审查。在允许开展工作后，严格执行有关规定，保证测试质人声量，接受监督检查。 明与 签署
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省级质量技术监督局意见 二、申请机构简介
单位介绍，组织结构，业务范围、业务专长及业务开展情况、相关业绩等。
三、工业锅炉能效测试人员情况表
（一）工业锅炉能效测试技术负责人简历及其工作业绩。 姓 最高学历 名 毕业学 所学专业 校 从事专 技术职称 业 工业锅炉能 毕业时效测试工作间 时间 工业锅炉能效测试相关工作经历（含主要工作业绩） （章） 申报机构法定代表人（签字）： 日期:
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（二）工业锅炉能效测试技术人员基本情况。 序号 1 姓名 性别 年龄 学历 专业 参与锅炉职称 能效测试项目经历
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