细胞和组织的适应、损伤与修复

同改变。损伤因子作用较弱病变经过缓慢时（如缺血性梗死），细胞核的变化可以从核固缩、核碎裂、核溶解顺序逐渐发生；损伤因子强烈、发展急剧（如中毒）时，细胞核改变常可直接表现为核溶解。

图2-11坏死时核的改变 图2-11坏死时核的改变

2.细胞质的改变 由于胞质嗜碱性物质核蛋白体逐渐减少丧失、胞质变性蛋白质增多、糖原颗粒减少等原因，使坏死细胞胞浆呈嗜酸性与酸性染料伊红的结合力增高。

3.间质的改变 在各种溶解酶的作用下，间质的基质崩解，胶原纤维肿胀、崩解、断裂或液化。坏死的细胞和崩解的间质融合成一片模糊的颗粒状、无结构的红染物质。 （三）坏死的类型

酶的分解作用和蛋白质变性在不同坏死组织中的占比不同，坏死组织可表现出不同的的形态学改变，通常分为凝固性坏死、液化性坏死和纤维蛋白样坏死三个基本类型和坏疽等一些特殊类型。

1.凝固性坏死 坏死组织内蛋白质变性凝固且溶酶体酶分解作用较弱时，坏死区呈灰黄或黄白色、比较干燥、质地结实的状态，称为凝固性坏死(coagulative necrosis)。凝固性坏死常见于心、肾、脾等实质器官的缺血性坏死（图2-12）。镜下观，可见坏死组织的细胞细微结构消失，但组织结构的轮廓依然存在，坏死区周围形成充血、出血和炎症反应带，与健康组织分界较清楚。

图2-12 脾的凝固性坏死 图2-12 脾的凝固性坏死

干酪样坏死，主要见于由结核杆菌引起的坏死，坏死区含有较多的脂质而呈黄色，质软，状似干酪。是一种特殊类型的凝固性坏死。干酪样坏死组织分解比较彻底，镜下观不见组织结构残影，只见一些红染的无结构颗粒物质（图2-13）。

图2-13干酪样坏死 图2-13干酪样坏死

2.液化性坏死 坏死组织中可凝固的蛋白质少，富含水分和磷脂，或坏死细胞自身及浸润的中性粒细胞等释放大量水解酶，使细胞组织坏死后易发生溶解液化，称为液化性坏死（liquefactive necrosis）。液化性坏死多见于细菌或真菌感染引起的脓肿、缺血缺氧引起的脑软化及细胞水肿发展而来的溶解性坏死等。

脂肪坏死，属于液化性坏死，分为酶解性和外伤性两种。前者常见于急性胰腺炎时，此时胰腺组织受损，胰酶外逸并被激活，引起胰腺自身及其周围器官的脂肪组织分解为脂肪酸与甘油，其中的脂肪酸与钙结合形成钙皂，常呈灰白色斑点或斑块。后者多见于乳房，此时受损伤的脂肪细胞破裂，脂滴外逸，并常在乳房内形成肿块。

3.纤维蛋白样坏死 纤维蛋白样坏死(fibrinoid necrosis)，也称纤维素样坏死，是发生在结缔组织和小血管壁的一种坏死。镜下观，病变部位的组织结构消失，变为境界不甚清晰的颗粒状、小条或小块状无结构物质，呈强嗜酸性，似纤维蛋白，有时纤维蛋白染色呈阳性，故称此为纤维蛋白样坏死(图2-14)。常见于急性风湿病、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎等变态反应性疾病，恶性高血压病、消化性溃疡的小血管壁甚至正常胎盘绒毛的血管壁也可发生，与胶原纤维肿胀崩解、结缔组织免疫球蛋白沉积、或血浆纤维蛋白渗出变性有关。

图2-14纤维蛋白样坏死 图2-14纤维蛋白样坏死

4.坏疽 局部组织大块坏死后继发腐败菌的感染，称为坏疽( gangrene)。坏死组织经腐败菌分解产生硫化氢，后者与血红白中分解出来的铁相结合形成硫化铁，使坏死组织呈黑色。坏疽分为以下三种类型：

（1）干性坏疽 发生于四肢末端，多见于足。因动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾患使动脉阻塞，静脉回流仍通畅，再加上体表水分易于蒸发，故坏死组织的水分少，病变部位干燥皱缩，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线（图2-15）。由于坏死组织比较干燥，因此腐败菌生长繁殖缓慢，全身中毒症状一般较轻。

图2-15足趾干性坏疽 图2-15足趾干性坏疽

（2）湿性坏疽 多发生于与外界相通的内脏器官，如肠、子宫、肺、胆囊、阑尾等，也可见于动脉阻塞静脉回流受阻的四肢。坏死组织含水分较多，腐败菌感染严重，局部明显肿胀，呈暗绿色或污黑色，与周围正常组织界限不清（图2-16）。腐败菌分解蛋白质，产生吲哚、粪臭素等，造成恶臭。病变发展较快，可引起全身中毒症状，甚至可危及生命。

图2-16 坏疽性胆囊炎 图2-16 坏疽性胆囊炎

胆囊壁肿胀增厚，呈污黑色，界线不清

（3）气性坏疽 为湿性坏疽的一种特殊类型，主要见于严重的深达肌肉的开放性创伤合并

产气荚膜梭菌等厌氧菌感染时。细菌分解坏死组织时产生大量气体，使病变区明显肿胀、蜂窝状、棕黑色，按之有“捻发”音，伴有恶臭。气性坏疽病变发展迅速，中毒症状明显，可发生中毒性休克，常危及生命。 （四）坏死的结局

1.溶解吸收 较小的坏死灶，可由来自坏死组织本身和中性粒细胞释放的蛋白水解酶将其分解液化，然后由淋巴管或血管吸收，不能吸收的碎片则由巨噬细胞吞噬消化，留下的组织缺损，则由细胞再生或肉芽组织予以修复。坏死细胞溶解，可引发周围组织急性炎症反应。 2.分离排出 较大坏死灶不易完全吸收，其周围发生炎症反应，白细胞释放蛋白水解酶，加速坏死边缘坏死组织的溶解吸收，使坏死组织与健康组织分离。发生于皮肤或黏膜的坏死组织，脱落后形成缺损，浅者，称为糜烂；较深的缺损称为溃疡。肾、肺等内脏器官坏死组织液化后可经自然管道排出，留下空腔，成为空洞。深部组织坏死后形成的只开口于皮肤或黏膜的盲管，称为窦道。体表与空腔器官之间或空腔器官与空腔器官之间两端开口的病理性通道称为瘘管。

3.机化与包裹 坏死组织如不能完全溶解吸收或分离排出，则由周围的肉芽组织长入并逐渐将其取代，最后变成瘢痕组织。这种由新生肉芽组织取代坏死组织或其他异常物质（如血栓等）的过程称为机化(organization)。坏死组织范围较大，或坏死组织难以溶解吸收，或不能完全机化，则由周围组织增生的肉芽组织将其包围，称为包裹。

4.钙化 坏死组织可继发营养不良性钙化，如结核病灶内干酪样坏死的钙化。 二、凋亡

凋亡（apoptosis）是机体内单个细胞的程序性死亡。是由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞主动性死亡方式，通常不引发周围组织炎症反应。细胞凋亡普遍存在于生物界，不仅发生于生理状态下，也发生于病理状态下。由于细胞凋亡对胚胎发育及形态发生、组织内正常细胞群的稳定、机体的防御和免疫反应、疾病或中毒时引起的细胞损伤、老化、肿瘤的发生进展起着重要作用，并具有潜在的治疗意义。镜下观，一般累及单个或少数几个细胞，细胞呈圆形，胞浆红染，细胞核染色质聚集成团块状。

第四节 损伤的修复

损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成的缺损进行修补恢复的过程，成为修复（repair）。参与修复过程的成分包括细胞外基质和各种细胞，修复后可完全或部分恢复原组织的结构和功能。修复过程可概括为两个不同的形式，由损伤周围的同种细胞来修复，称为再生；由纤维结缔组织来修复，成为纤维性修复。

一、再生 （一）再生的类型

再生可以分为生理性再生和病理性再生。

1.生理性再生 在生理情况下，有些细胞和组织不断老化、凋亡，由新生的同种细胞和组织不断补充，始终保持着原有的结构和功能，维持组织、器官的完整和稳定，称生理性再生。如表皮的复层扁平细胞不断地角化脱落，通过基底细胞不断增生、分化，予以补；月经期子宫内膜脱落后，又有新生的内膜再生等。

2.病理性再生 在病理状态下，细胞和组织坏死或缺损后，如果损伤程度较轻，损伤的细胞又有较强的再生能力，则可由损伤周围的同种细胞增生、分化，完全恢复原有的结构与功能，称为病理性再生。如腺上皮损伤后，只要基底膜未被破坏，也可由残留的细胞增生，恢复原有结构与功能；骨组织坏死或骨折后，在一定条件下也可以完全恢复原有结构与功能等。在病理情况下，不能进行再生修复的组织，可经肉芽组织、瘢痕进行修复。 （二）各种细胞的再生能力

不同种类的细胞，其细胞周期的时程长短不同，在单位时间内可进入细胞周期进行增殖的细胞数也不相同，因此具有不同的再生能力。一般而言，低等动物比高等动物的细胞或组织再生能力强，幼稚组织比分化成熟的组织再生能力强，平时易受损伤的组织及生理状态下经常更新的组织有较强的再生能力。按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类：

1.不稳定性细胞 又称持续分裂细胞，是指一大类再生能力很强的细胞。这些细胞不断增生分裂，以代替衰亡或坏死的细胞，损伤时，常常表现为再生性修复。属于此类细胞的有表皮细胞、呼吸道和消化道黏膜被覆细胞，男、女性生殖器官管腔的被覆细胞，淋巴、造血细胞及间皮细胞等。

2.稳定性细胞 又称静止细胞，这类细胞在生理情况下增殖不明显，当受到损伤或刺激时，表现出较强的再生能力，参与再生修复。 属于此类细胞的有各种腺体及腺样器官的实质细胞，如肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺实质细胞及肾小管上皮细胞等。此外还有原始的间叶细胞及其分化出来的各种细胞，如纤维母细胞、内皮细胞、骨母细胞等。虽然软骨母细胞及平滑肌细胞也属于稳定性细胞，但在一般情况下再生能力很弱，再生性修复的实际意义很小。

3.永久性细胞 又称非分裂细胞，是指不具有再生能力的细胞。属于此类的有神经细胞（包括中枢的神经元和外周的节细胞），另外心肌细胞和骨骼肌细胞再生能力也极弱，没有再生修复的实际意义，一旦损伤破坏则永久性缺失，代之以瘢痕性修复。