常大小，与周围组织无粘连,左附件正常，右侧卵巢正常，右侧输卵管间质部可见一鸭卵大小包块，为紫兰色，表面无破裂口及活动出血，为右侧输卵管间质部妊娠。向患者家属（哥哥）交代病情：输卵管间质部妊娠，腹腔镜下操作困难，易发生大出血，需开腹手术，患者家属表示理解。于脐耻之间纵行切开长约6cm，逐层切开进入腹腔，保护皮肤，探查：同镜下所见，提起右侧输卵管，钳夹右输卵管系膜，切除右输卵管，断端7号丝线双重缝扎，提起子宫行右侧子宫角部楔形切除术，1号可吸收线间断缝扎切缘止血。检查各断端无出血及渗血，清理腹腔内积血及凝血块共约100ml，清点纱布器械无误，逐层关至皮肤，术毕，术中经过顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约80ml，尿色清，术后切除标本送病理，患者安返病房。 记录： xxx
xxxx年xx 月xx日
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科别：妇科 住院号*** 日期 *年*月*日 姓名 *** 性别：女 年龄：37岁 术前诊断：双侧输卵管结扎术后 手术名称：双侧输卵管端端吻合 麻醉方式：持硬外 麻醉者***
手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 手术过程
1．麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。停留尿管，耻骨联合上2横指行下腹部横切口，长约8cm。逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜三针。
2. 洗手探查：子宫前位，正常大小，表面光滑，形态规则，质中。双侧卵巢外观正常，双侧输卵管峡部见结扎段，狭窄部约0.5cm，可见残留线头，余段及伞端未见异常。决定行双侧输卵管端端吻合术。
3. 排垫肠管，暴露术野，距右输卵管峡部结扎两端0.5 cm处环行剪开输卵管系膜，拨开、游离两端输卵管约1cm，剪断输卵管，两端均可见管芯。
4. 蚊钳钳夹结扎部输卵管系膜，切除狭窄段输卵管及系膜，0号丝线绑扎系膜残端止血。
5．支架自输卵管伞端引入，远端峡部引出，再向输卵管近端峡部引入，自输卵管远端通水示保留输卵管段均通畅，在支架引导下以6/0Dexon线于输卵管峡部游离管芯12点、6点、3点、9点贯穿依次缝合远、近端输卵管芯，0号丝线缝合输卵管系膜，
6. 同法处理对侧输卵管，端端吻合输卵管。
7. 温生理盐水冲洗腹腔，输卵管表面予透明质酸钠防粘连。清点敷料器械无误后，关腹。 8. 手术经过顺利，术中出血约50ml。患者术后安返病房。 ________________________________________ 科别：妇科 住院号*** 日期 *年*月*日 姓名 *** 性别：女 年龄：40岁 术前诊断：膀胱阴道尿瘘
手术名称：膀胱阴道尿瘘修补术 麻醉方式：持硬外 麻醉者***
手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 手术过程：
1．麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、导尿管及瘘管标志管，铺巾。再次用Ⅲ型安尔碘原液消毒外阴、阴道，检查阴道穹隆部瘘管开口约0.3cm，周围阴道壁组织稍硬，疤痕化，决定行膀胱阴道尿瘘修补术。 2. 用阴式拉钩暴露术野。皮钳固定瘘管开口两侧阴道壁组织，距瘘管口约0.5cm处环形切开阴道壁，镰式手术刀向外游离瘘管口周围阴道粘膜约1cm，抽出瘘管标志管，以3/0Dexon线纵形间断缝合膀胱粘膜，4号丝线纵形间断缝合膀胱肌层，以2/0Dexon线横形间断缝合阴道粘膜，自导尿管注入美兰生理盐水约150ml后稍有阻力回流，停止注入，检查见阴道修补处无美兰液渗出。
3. 清点敷料器械无误后，阴道塞碘仿纱三条。术毕。
4．术程顺利，术中出血少。术后安返病房，予抗炎补液治疗。 ________________________________________
5
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
手术名称：阴式全子宫切除术＋右卵巢冠囊肿切除术 术前诊断：子宫脱垂II度轻 ＋右卵巢囊肿 术后诊断：
术者： 助手： 护士：
麻醉：腰麻＋硬膜外麻 麻醉者：
患者×××，女，70岁，主因“查体发现子宫脱垂4年”于×年×月×日入院。既往高血压病史8年，口服药物控制可。03年因胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术。已绝经20年，妊3产3，已绝育。曾因会阴裂伤III度行会阴裂伤修补术。妇科检查：老年女性外阴，阴道畅，粘膜萎缩，宫颈脱出于阴道外口，充血，无触血；子宫前位，萎缩，活动可，无压痛，双侧附件区未及明显异常。结合B超术前诊断：子宫脱垂II度轻，右卵巢囊肿。经术前讨论，今日手术。
患者取膀胱截石位，麻醉成功后，安尔碘消毒手术视野，铺无菌巾，常规消毒外阴、阴道和宫颈。4#线悬吊双侧小阴唇于双侧股内侧皮肤，肛门遮纱布1块。金属导尿管导尿350ml。见：阴道无明显膨出，宫颈轻糜，脱出阴道外口，决定行阴式全子宫切除。
沿宫颈环行切开阴道粘膜，锐性分离膀胱宫颈间隙，达膀胱子宫反折腹膜进入盆腔，宫颈后方锐性分离子宫直肠间隙，剪开子宫直肠窝腹膜，进入盆腔。分离切断膀胱宫颈韧带，10号丝线缝扎。夹切左骶主韧带， 10号丝线缝扎两次，同法处理对侧骶主韧带，靠近子宫体夹切左侧子宫动静脉，剪断，10号丝线缝扎，10号线加扎，同法处理对侧子宫动静脉，夹切左侧卵巢固有带、输卵管峡部及圆韧带，剪断，10号丝线双重缝扎，同法处理右侧卵巢固有韧带、输卵管峡部及圆韧带，子宫离体。探查右侧卵巢呈实性条索状，可及卵巢冠囊肿直径2cm，左侧附件萎缩呈实性条索状。锐性剥离右侧卵巢冠囊肿，剥离面结扎止血，查各断端未见出血，对扎双侧主骶韧带。4号丝线连续缝合关闭后腹膜。1号肠线八字内翻缝合阴道断端。术毕。拆除外阴固定缝线。清点纱布、针、器械无误，留置导尿管，术毕。
手术顺利，麻醉满意，术中血压较平稳，术中出血100ml，输液900ml，尿管通畅，尿色清，尿量300ml，术后安返病房。
标本：子宫体4.5×3.5×1.7cm，质软，表面光滑，宫颈管长2.5cm，宫腔深4cm，肌壁厚1.3cm，内膜0.1cm，子宫重34g。右卵巢冠囊肿直径2.0cm，囊内液淡黄色浆液性，内壁光滑；切除物均送病理。 记录者：
________________________________________ 科别：妇科 住院号*** 日期 *年*月*日 姓名 *** 性别：女 年龄：45岁 术前诊断：子宫内膜癌II期 ？
手术名称：广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+乙状结肠结节+直肠旁肿物 切除术+阑尾切除术 麻醉方式：气管内麻 麻醉者***
手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 第三助手*** 手术过程：
1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选取下腹部纵切口绕脐左旁向上延长切口约2cm，，逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜3针；
2．生理盐水冲洗腹腔送检后洗手探查：肝、脾、胃、肠、腹膜、网膜未触及结节，主动脉旁淋巴结无明显肿大，双肾及周围组织无异常。子宫稍大，质中，形态规则。双侧附件外观正常。直肠前壁偏右侧扪及质硬肿物约3x3cm，与直肠关系紧密，决定行广泛全子宫切除术+直肠旁肿物切除，根据术中所见进一步决定是否清扫盆腔淋巴。
3．用纱垫排开肠管，用两把止血钳夹双侧宫角部，牵提子宫。上腹腔自动拉钩。钳夹、电凝切断右侧圆韧带外1/3处，7号丝线缝扎。同法处理左侧圆韧带。
4. 提起右侧圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展。于漏斗韧带下缘横行剪开阔韧带前、后叶腹膜，再向下平行输尿管剪开后腹膜，。显露卵巢动、静脉，予钳夹、切断，7号丝线高位双重缝扎。同法处理对侧骨盆漏斗韧带。钳夹、切断双侧输卵管系膜，7号丝线缝扎。提起圆韧带近端，沿子宫旁剪开阔韧带前叶腹膜，分离并横行剪开膀胱子宫反折腹膜，锐性分离膀胱下推达宫颈外口处，4号丝线提吊腹膜。
5. 剪开子宫直肠反折腹膜，钝性+ 锐性分离子宫直肠间隙至宫颈下约3cm，暴露宫骶韧带内侧。
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6.组织薄剪自阔韧带后叶游离缘斜向内下方避开输尿管剪开直达子宫直肠反折腹膜切缘，分离输尿管与阔韧带腹膜至宫颈旁组织。钝性分离直肠侧窝疏松组织，游离子宫骶韧带外侧面。在距离宫颈3cm处钳夹、切断骶韧带，7号丝线缝扎。
7. 进一步锐性分离下推膀胱达宫颈下约3cm处，推开输尿管，分离输尿管进入膀胱处，沿右侧输尿管行径，向前、向上、向内分离膀胱宫颈韧带前叶，避开输尿管，钳夹切断膀胱宫颈韧带前叶及血管，7号丝线缝扎。继续游离输尿管至膀胱角入口处。拉钩拉开输尿管。分离右侧膀胱侧窝。同法处理左侧。
8. 于距宫颈外3cm处钳夹切断右侧主韧带，7号丝线缝扎。同法处理左侧子宫血管及宫旁组织。
9. 拉开输尿管，于宫颈外口水平下方，继续游离膀胱阴道间隙，游离阴道壁长约2～3cm，膀胱与宫颈粘连处质地较硬，切除送检。
10. 用梅氏钳钳夹阴道壁，自阴道壁上端约3cm处切断组织，取出子宫、附件和宫旁组织。检查见宫颈基本 光滑。宫腔内布满菜花样病灶约，深达外1/2子宫肌层。达子宫颈管，几至外口处。决定行盆腔淋巴清扫。 11. 安尔碘消毒阴道残断及上端。0/2Dexon线连续交锁缝合阴道前后壁。
12. 于右侧剪开的后腹膜边缘丝线缝两针作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。 13. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静脉交叉处。
14. 将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织。同法清扫左侧盆腔淋巴结。
15. 左侧膀胱侧窝处出血，予4号丝线缝扎止血。生理盐水冲洗腹腔，膀胱后壁创面有数处渗血点，于电凝止血。2/0Dexon线连续缝合前后腹膜。腹膜外留置潘氏引流管，自阴道引出。
16.术中见右侧髂外静脉局段先天性血管壁薄弱，长约2cm,请外科陈双教授上台会诊，指示与静脉瓣鉴别，无需特殊处理，并予切除直肠旁肿物后缝合肠壁浆膜层。
17. 检查阑尾长约12cm,表面轻度充血，予血管钳夹系膜根部后切断，7号丝线绑扎，4号丝线荷包缝合后，钳夹、切断绑扎阑尾，收紧荷包包埋残端。
18.清点器械敷料对数、手术野无明显出血点后关腹。术毕。 19.手术中出血约600ml。患者安返病房。 切除组织送病理检查
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前面有个子宫内膜癌2期，现在又有个1b期，你可否说说二者得区别？
科别：妇科 住院号*** 日期 *年*月*日 姓名 *** 性别：女 年龄：44岁 术前诊断：子宫内膜癌Ib期
手术名称：骨盆漏斗韧带高位结扎+筋膜外腹式全宫+双附件切除术+右侧盆腔淋巴结清扫 麻醉方式：持硬外 麻醉者***
手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 第三助手*** 手术过程：
1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，下腹部正中纵切口，长约9cm。逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜3针；
2．洗手探查：子宫前位，常大，表面光滑，形态规则，质中。双侧卵巢稍萎缩，附件外观未见异常。决定行骨盆漏斗韧带高位结扎+筋膜外腹式全宫+双附件切除术。
3．生理盐水约200ml冲洗盆腔，保留送检。血管钳钳夹宫旁组织，向切口上提子宫，使手术野显露清楚。电凝切断右侧圆韧带，7号丝线缝扎，同法处理左侧圆韧带。剪开右侧骨盆漏斗韧带上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉，避开输尿管，7号丝线双重高位结扎右侧卵巢动、静脉，切断。同法处理对侧。
4. 血管钳避开输尿管钳夹右侧部分阔韧带及宫旁组织，达膀胱子宫反折腹膜，7号丝线缝扎。同法处理左侧阔韧带及宫旁组织。用薄剪剪开膀胱子宫反折腹膜，使其与阔韧带腹膜切口相连，用两把止血钳牵提反折腹膜，用薄剪锐
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性分离膀胱至阴道穹窿处，用薄纱垫排开膀胱。2把血管钳钳夹切断右侧子宫血管及主韧带，7号丝线贯穿缝扎2次。同法处理左侧子宫血管及主韧带。用血管钳分次钳夹、切断右侧宫骶韧带，7号丝线缝扎1次。同法处理左侧宫骶韧带。
5．于宫颈外口水平血管钳钳夹两侧阴道旁组织，围纱，自阴道左侧穹窿处用组织剪剪开阴道穹窿，完整切除子宫及宫颈。用安尔碘消毒阴道断端及阴道上断粘膜，取出围纱。用0/2 Dexon连续褥式缝扎两侧阴道残端及缝合阴道前后穹隆残端。
6. 检查手术野膀胱剥离面少许出血点，予电凝止血。
7．剖视子宫，见子宫右侧宫角处少许黄色质硬组织，达肌层外1/2处，予标记送冰冻病理检查。 8．冰冻病理检查报告为子宫内膜癌，决定加行右侧盆腔淋巴清扫术。于右侧剪开的后腹膜边缘丝线缝两针作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。
9. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。髂总淋巴结肿大，自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静脉交叉处。
10. 将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织。
11. 检查术野无出血，予4号丝线间断缝合关闭前后腹膜，盆底留置潘氏引流管自右侧腹壁引出。清点敷料器械无误后，关腹。
12．术程顺利，出血约300ml，切除淋巴送检。术后患者安返病房。 ________________________________________
转到腔镜板块！
科别：妇科 住院号*** 日期 *年*月*日 姓名 *** 性别：女 年龄：32岁
术前诊断：继发不孕，双侧输卵管阻塞，慢性盆腔炎
手术名称：腹腔镜下双侧输卵管造口术+盆腔粘连松解术+开腹右侧输卵管宫角植入术 麻醉方式：气管内全麻 麻醉者*** 手术者*** 第一助手*** 第二助手*** 手术过程：
1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒，宫腔插管、停留尿管，铺巾。于脐轮下缘作一长约1cm横形皮肤切口，气腹针穿刺进入腹腔，充入CO2气体，形成人工气腹，设定压力13mmHg。
2. 用直径10mm的Trocar穿刺进入腹腔，镜下观察：肝、脾、肠管外观无异常，穿刺点下方无损伤。于麦氏点及左侧腹部对称位置分别作一约0.5cm皮肤切口，以5mm直径Trocar穿刺，进入腹腔，分别置入操作器械。子宫前位，正常大小，表面光滑，形态规则。双侧卵巢大小正常，外观正常。盆腔广泛粘连，包裹双侧卵巢、输卵管。双侧输卵管伞端包埋，余段外观正常。决定行腹腔镜下双侧输卵管伞端造口术+粘连松解。
3. 取头低脚高位。电凝松解卵巢、输卵管表面粘连，暴露伞端，双侧输卵管伞端结构不佳，右侧为甚，几无正常伞端结构，电切造口后予电凝止血。
4. 以温生理盐水清洗腹腔后自宫腔插管注入美蓝液，示左侧输卵管通畅，右侧峡部近宫角处阻塞，与家人交谈后，家人要求行输卵管宫角植入术。
5.放出腹腔内CO2，退出Trocar，以1号丝线缝合腹部三个小切口各1针。
6. 腹部铺薄膜保护切口，取下腹横切口约8cm，逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜。 7. 排垫肠管，暴露术野，于右输卵管峡部与壶腹部交界处远端剪开输卵管浆膜，剪断输卵管，远端壶腹部可见管芯，拨开、游离远端壶腹部输卵管约2cm。
8. 蚊钳分次钳夹近端输卵管系膜，切断，1号丝线缝扎至宫角部。 9．4号丝线缝扎宫角部血管，宫角部注射催产素40u，窦刀环行切除右输卵管宫角部至宫腔，宫腔置入节育环支架，支架远端穿过远端输卵管。于远端壶腹部输卵管12点、6点处剪开壶腹部输卵管约0.5 cm。，0/3 Dexon 线按前上、前下、后上、后下顺序U型缝合壶腹部输卵管芯与宫角，1号丝线缝合缩窄宫角部，0/3Dexon线缝合输卵管浆膜层
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