高等学校学生及家庭情况调查表版

附表1：高等学校学生及家庭情况调查表

学校: 院（系）: 专业: 年级:

姓 名 □是□否 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 □是□否 出生年月 入学前 户 口 个 人 特 长 烈士或优抚对象子女 □是□否 民 族 学生本人基本情况身份证号 码 家 庭 人口数 孤 残 □城镇 □农村 家庭通讯信息 影响家庭经济 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 状况有关信息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 经办人签字： 学家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家庭成员情况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 签章生本人 学生家 长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。复印后使用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。