① 120② 119④ 不知道③ 122
302. 请您看答题卡： ”的含义是什么？这是一个药盒，您认为图中右上角的“OTC □3 0 2 ②不用医生开处方的药①必须由医生开处方的药
③不知道
□303a （请在右侧303. 请看答
题卡：下列标识代表什么意义，请标出相应的序号：
□303b
内）7 的□里填写对应的图号，如果不
知道请直接填数字在相应的 □ □303c 剧毒f. 放射性 d. 生物安全 e. 易爆 b. a. 易燃高压c.
□
303d
□303e图号□303f
（1）（2）（3）（4）（5）（6） 以下题目您可以选择多个答案。 （多选题的填写方法请详见问卷说明。 ） □304a发生火灾时，应该：304.
□304b
□b.俯伏撤离火场 a. 用湿毛巾捂住口
鼻□ □304c □□乘坐电梯尽快逃离d. 119 c. 立即拨打□ 304d □304e穿好衣服，带上
贵重物品，尽快逃离f.□不知道 e. □ □304f
□3 0 5 请您用体温计演示您是如何测腋下体温
的，并读出体温值：305.
①会测量②不会测量
我们的调查到此结束了，我们对您的合作再次表示衷心的感谢！
请调查员给本次的调查情况作出评价：
401. 调查对象在回答下列问题时有困难吗？请在符合情况的选项上打“√”： 有些困难无困难有
很多困难
□401a
③①401a.②第一部分：调查对象的基
本情况
□
401b
□401c
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.格式整理 ... WORD.
□401d③第二部分：健康
理念和基本知识①②401b. ③①②第三部分：健康生活方式与行为401c. ③①②第四部分：健康技能401d.
□4 0 2 调查对象的合作情况如何？402.
②一般①好③较差 □4 0 3 您认为调查对
象回答问题的真实性如何？403.
②一般①好③较差
质控员（签名）：调查员（签名）：
□□□□□□□□日 调查日期： 年 月
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