心理咨询初诊接待表

表1—1

心理咨询初诊接待表

年 月 日 来访者姓名 文 化 程 度 联 系 电 话 接待咨询师 姓 名 手 机: 性 别 婚 否 年 龄 QQ号: 来访者主诉: 生理症状: 心理症状: 社会功能: 病程(病史、家族遗传史、咨询史)： 心理测评（详见表1-3）：

表1－2

第三方调查表

年 月 日 来访者姓名 来本中心日期 性 别 年 龄 接待咨询师姓名 1、生理功能状态： （1） 睡眠状况： （2）食欲状况： （3）躯体异常反应： A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病： 2、心理功能状态： （1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力） （2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧） （3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为） （４）兴趣（理想、信念、价值观、性格） ３、社会功能状态： （１）学习方面： （２）工作方面： （３）人际交往： 注：第三方是指：来访者的亲朋好友。 表１－３

心 理 测 量 表

年 月 日 来访者姓名 来中心日期 性别 年龄 接待咨询师姓名 根据来访者的情况，可选择下列相应的心理测量方法 １、人格则试： （１）ＭＭＰＩ（ ） （２）ＥＰＱ （ ） （３）１６ＰＦ（ ） ２、症状自评量表 （１）ＳＣＬ－９０（ ） （２）ＳＡＳ （ ） （３）ＳＤＳ （ ） 测评结果： 接待咨询师签字： 年 月 日 表１－４

接待心理咨询师与来访者会谈记录表

年 月 日 来访者姓名 性别 年龄 来本中心日期 会谈范围及内容： 接待咨询师姓名 １．历史情况： （１） 疾病史： （２）精神病史： （３）家族遗传病史： （４）心理咨询史： ２、现在情况： （１）婚姻家庭状况： （２）本人的生理状况： （３）心理状态（知、情、意、行；性格、人生观、价值观） ３、社会性功能（学习、工作、人际关系） ４、病因分析： （１）生理因素（性别、年龄、睡眠状况、食欲状况） （２）心理因素（知情意行、人格） （３）社会因素（家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系） 表１－５

心理咨询师的观察情况表

年 月 日 来访者姓名 来本心中日期 性别 年龄