食品经营许可事项备案申请书

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食品经营许可事项备案申请书

经营者名称（盖章）：

申请日期： 年 月 日

填报说明

1. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

2. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

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3. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 4. 在申请备案过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料 资料名称 □ （一）食品经营许可事项备案申请书； □ （二）《食品经营许可证》正本或副本复印件； □ （三）与备案有关的其他材料； □ （四）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）。 2

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表1

食品经营许可事项备案申请表

许可证编号 经营者名称 联系人 联系电话 3

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备案事项 □网络食品销售商IP地址、网址等事项 □中央厨房配送门店变动 □食品经营管理单位下属门店（或承包管理的单位食堂）变动 □食品安全管理人员变动 □凉茶中药材原料清单变动 □主要设备设施变动 □其他事项 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 表2

网络食品销售商网址等事项备案表

IP地址 网址 4

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食品经营许可证、经营者联系方式公示方法说明（可附照片或截图）

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