二、护理记录
护理记录是患者住院期间，护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。
⒈护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容；语言精炼、概括、避免重 。
⒉患者入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录；根据病情需要记录于一般患者或危重患者护理记录单中。
⒊记录使用蓝（黑）墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两格；护士签全名。
⒋护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20；下午四时三十五分记为：十六时三十分或16:35。
⒌一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时，应在最后一行记录下用红墨水笔划二条横线，在二条红线正中注明“以下转一般（或危重）患者护理记录，”并在空白处由左下对或上划一条斜线；页码按时间顺序连续编写。继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的，在二条红线下继续记录。
⒍呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写了“次/分”。
⒎患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。
⒏患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。
⒐护理记录单在病历中的排列：一般、危重患者护理记录单均排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。
⒑中医院的护理记录应体更辨证施护特点。
一一般患者护理记录
由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
具体要求：
⒈一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录；
⒉择期大手术前一日及其它手术当日应有记录；
⒊病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录2次；
⒋二、三级护理患者每周至少记录一次；
⒌病情变化及护理措施和效果应随时记录。
二危重患者护理记录
由护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程进行客观记录。凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内的患者应使用危重患者护理记录。内容包括患者姓名、科别、往院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟
如有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记录可采用危重患者护理记录，以使记录具有连贯性。
具体要求：
⒈术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
⒉出入液量的记录：
⑴特别护理以及医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。
⑵入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。
⑶出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。
⑷在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量××××，尿量××××；若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量××××，尿量××××（其中：尿量××××、胆汁×××……）。
⑸患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量……。”
⑹患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明，第一路为“①”、第二路为“②”……。
⑺患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如“-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“①－×××”、“②－×××”等；同时24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。
⑻遇到交班时间记录引充液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。
⒊停止危重患者的护理记录时应有病情说明。
⒋因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记……”；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。
⒌危重患者护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精炼，各种量化指标更具连贯性，做到一目了然。
三手术护理记录
由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录，应当在手术结束后即时完成。
具体要求：
⒈手术护理记录应当另页书写；护理情况栏中的术前、术中、术毕内容用找“√”或填空，不得漏项；其中不能涵盖的重要内容记录在其他情况栏内。
⒉手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。
⒊手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。
⒋手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。
⒌手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否
则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。
⒍如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
⒎术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历夹中送回病房。
⒏医疗机构可根据手术护理记录单的格式，结合实际情况设计使用。
三、执行医嘱的书写要求
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，直接开在医嘱单上，由护士按医嘱种类分别转抄在执行单上。
⒈医嘱的种类及有效期：
⑴长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
⑵临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。
⑶备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（p.r.n）和临时备用医嘱（s.o.s）两种。长期备用医嘱有效时间24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 ⒉医嘱单记录内容：
⑴长期医嘱单：包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
⑵临时医嘱单：包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、医嘱开具时间（具体到分钟）、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
⒊医嘱书写及执行要求：
⑴医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。
⑵医嘱需要“取消”由医师用红色笔注明并签名，执行护士栏内己笔名的，执行护士应在医师
签名后以分母形式重新用红色笔签名，以示己取消了该医嘱。
⑶护士阅读医嘱后，应先处理临时医嘱，然后再处理其它医嘱，做到先急后缓。
⑷长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单（或卡片）上，并在医嘱单上注明执行时间，签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。
⑸各种皮试结果，应填写在皮试药物的右边，括号及阴性符号用蓝（黑）墨水笔，阳性符号用红墨水笔，同时在体温单上注明。
⑹处理迁床、转科医嘱，应更改使用中的体温单、各种记录单与执行单上的床位号，方法是在原来床位号后加“→”号，再填写新的床位号；转科的还必须更改科别。
⑺医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后执行。抢救结束后，提醒医师即刻据实补记在医嘱单上，由执行护士核对签名。
⑻在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的，签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。
⒋医嘱执行单的记录及保存
医嘱执行单是指护士执行输液及贵重药品注射等医嘱的客观、真实、原始记录，应妥善保存。
具体要求：
⑴长期医嘱中各种医嘱（指输液及贵重药品的注射等）有具体时间要求的，每次执行情况可另页记录或将执行签字卡逐日粘贴的方法，保存在病历中或由病区保管1年（1年如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）；在危重患者护理记录单上有完整记录的可不必重复。
⑵各医院可根据情况自行设计长期医嘱执行单，记录内容应包括姓名、科别、床位号、住院病历号、日期等一般项目和医嘱内容（包括药名及浓度、剂量、用法或护理项目）、执行时间及执行者签名。
⑶临时医嘱中各种常规或辅助检查、迁床、转科、出院等由处理医嘱护士即可；各种治疗（注射／输液／口服药物／穿刺护理等）的执行时间和执行护士签名由具体操作者记录和签全名。
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