"作为第一诊断，例如"宫颈癌术后"的患者需住院化疗而入院，应以住院的目的作为主要诊断，写为"宫颈癌术后化疗"而不是简单的"宫颈癌术后"。随意用临床症状和体征作为诊断名称，"尿潴留"只是一个疾病发展过程的一个临床症状，不能作为第一诊断仅可作为次要诊断，主要诊断应写明何种原因引起的。
C、出院情况：由治愈、好转、未愈、死亡、其他五种结果组成，由医师根据治疗结果判定。出院情况的填写是生成统计报表的治愈率、好转率、病死率的元素，而治愈率、好转率、病死率是反映医生治疗质量的重要指标。ICD-10疾病分类报表不再强调"非病人"的概念，它认为：凡住院病人，都是需要医疗服务，都是病人。因此在ICD-10中，肿瘤放、化疗的病人出院情况已不再归入"其他"，而应计疗效。像此类填写势必影响到统计报表中治疗效果的计算。
出院情况统计是目前我国医疗卫生统计的一个支柱。支撑着医院管理层对医院管理的评价和评估，是医院管理的主要标准，建国以来一直沿用至今。这种状况与国外一些医疗机构的出院转归存在着不同。未愈：指疾病经治疗后无变化或恶化。.死亡：指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。
关键一点是转归的标准设立。临床上到底什么结果是治愈，什么是好转，尤其是一些疾病的转归结果如何界定等等，都存在着不同的看法，有争议。对于这一点卫生部十分重视，目前正在组织专家做标准的制定。如果一旦出院转归的结果在概念上发生变化，将引发对医院评价指标的重新确认。
D、ICD编码：使用这种国际标准是中国与国际接轨的一种标志。这是十分重要的。在国外许多国家ICD的用途实际上大大超过我国，我国只是还单纯停留在疾病编码水平。目前医疗保险、合作医疗保险、各种商业保险只承认ICD-10疾病编码，如果疾病名称不符合ICD-10编码，会出现入院处、出院处无法找到患者所患疾病名称的情况。ICD代码由病案室专职人员填写。
国际上许多国家利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理，ICD编码的准确率直接影响医院的社会形像和经济收入。ICD编码直接参与了医院和社会的管理。我国医院实行的是三级医师查房制度，从临床医师的自身讲，正确书写和确立主要疾病诊断不应成为问题，而现实常常发生着的则与医师的责任和掌握ICD知识有直接关系。纯粹的技术性含量很少。
8、医院感染名称：对住院期间发生的医院感染需要准确填写并及时报出报告卡片；对于传染病住院患者还需要及时报告传染病卡。注意区分是否是医院感染。
医院感染名称：凡是住院期间发生的医院感染均需反应在首页上。目前国内抽样调查很多除3级医院外很多医院没有正规填报，同样属于违法违规行为。(需及时填报医院感染报表报告院感科)。院内感染栏不能只填写感染疾病名称，但未标明感染的次数，
附：院内感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。举例如下：
泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a.出现临床症状或体征；b.尿常规出现脓细胞或白细胞数>10/HP；c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿(即细菌数>105/ml)或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。
下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和(或)阳性体征，或
原有呼吸道感染而出现明显加重者(细菌学调查或X线检查不是必需的)。
胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染。
心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染(细菌学阳性培养不是必需的)。
烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。
术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和(或)出现典型的感染症状(培养不是必需的)。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。
皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。
腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。
骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断(细菌学检查不是必需的)。
败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。
脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。
针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征(血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染)。
9、病理诊断
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
10、损伤和中毒的外部原因：分类很详尽，临床医师应按实际发生原因正确填写。这项统计是十分有意义的，比如对分析各种损伤、中毒对医院制定相关疾病流程以及为zhengfu提供制定政策的依据很有意义。
指损伤(死亡)或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。损伤中毒原因填写简单模糊是临床常见错误，中毒应写清楚中毒的药物名称，不能仅以"中毒"填写，"车祸"应写明何种车辆，何种情况的损伤，不能仅以"车祸"填写，"外伤"应写明是怎样的外部损伤，如在拖拉机拖斗上摔下，骑摩托车摔伤或在骑自行车中摔伤，或是被他人用棍棒打伤，或被他人用拳头打伤，决不能只用"外伤"代表一切，
11、过敏药物
须填写具体的药物名称。过敏史：若无，用蓝黑墨水写"无"，若有，则在病案首页过敏史中用红色墨水注明过敏物的名称。在既往史等其他处用蓝黑墨水书写。
12、乙肝、丙肝、艾滋病：与国内属于乙肝大国、因输血引起丙肝传播以及艾滋病随着国际交往增多可能在国内扩散有关。要求准确填写。目前要求在病人手术前、使用任何血液制品前、主要用药治疗前实施这两种检查。既可以保证医务工作者的安全，又可以澄清一些问题，减少许多不必要的纠纷。提倡更多的医院做HIV检查。近几年因HbsAg(+)、住院后HCV-Ab(+)、HIV-Ab(+)在全国医院发生纠纷已经多起，并很难解决，通常以医院巨额赔偿告终。
(检查乙肝前需要患方同意并有书面文书如医患沟通同意书体现，防止发生乙肝表面抗原携带者歧视，侵犯患者权利)
13、诊断符合情况：诊断符合是指主要疾病的诊断符合或基本符合。诊断符合情况的填写直接关系到统计报表的门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率，而诊断符合率是反映医院医疗质量、医生诊断水平的重要指标。
①符合，指先后两次诊断相同或基本相同，例如入院诊断为原发性肝癌，出院诊断为继发性肝癌；术前诊断为肝良性肿瘤，术后诊断为肝海绵状血管瘤；临床诊断为慢性活动性肝炎，病理诊断为肝炎后肝硬化。②不肯
定，指两次诊断中至少一次未确定。③未作--"0"。一般出院情况属"其他"的绝大多数是不参加诊断符合统计的，其诊断符合情况应填"0"--未做，但也有个别情况存在两个诊断对比可能，如一肇事病人被公An机关送入院观察是否有精神病，住院期间未曾用药，则出院时其出院情况应为"其他"，但此类病人存在前
后两个诊断对比，应将之列入参加诊断符合统计人数，因此诊断符合情况不应填"0"。出院情况不属"其他"的，一般有两个诊断的对比可能，应计诊断符合统计人数，但也有例外，如某离休干部入院时是"体格检查"，结果查出高血压、冠心病、糖尿病而住院治疗，则其出院时应计疗效，但门诊与入院均未写诊断，故不应列入诊断符合统计人数，诊断符合情况应填"0"--未做。
14、入院后确诊日期：入院后确诊日期是指明确诊断的具体日期。临床上一些医生不管病人入院时是否确诊，就填写入院日期为确诊日期，有的干脆填上出院日期为确诊日期，这严重影响了统计报表3日确诊率的真实性，另外，出院疑诊病人及不参加诊断符合统计人数的病人是不填确诊日期的，而有的医生仍照填不误。
15、抢救次数及成功标准
(1)对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。病人出现危急清况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。本文来源于：(2)经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
(3)如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。
(4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
(5)每次抢救都要有抢救记录包括抢救的起始时间和抢救经过，无记录者不按抢救计算。
16、病案质量
由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写(病案室填写，通常需要高级职称)，实际是终末质量检查，是经过不违反客观事实、对住院病案修改后的质量。
质控医师、质控护士(一般要求中级以上职称)需要进行签名；科主任、主(副)主任医师、主治医师、住院医师签名表示所有签字人员一起对此份病历医疗护理质量负责并按照3级医生负责制要求承担相应责任，体现的是患者住院期间的基础质量控制和环节质量控制水平，通常质控医师和主治医师是同一人，一般主治医师就是质控医师，签字表示对所带治疗组的医疗护理质量、病历质量已经进行审查并负责，住院医师一般是主治医师治疗小组其中之一。(签字依据是卫生部岗位职责明确要求主治医师配合护士长搞好病房管理和核心制度的3级医师负责制，所以医院要求各科室主任或者护士领用各种物品违反卫生部医院管理制度，应该是主治医师和护士长领用物品，具体分工由各科室制定)
病案整理者由最后病案室归档人员填写签名。
各级医师签字体现三级医师负责制。医师签字没有特殊的标准要求，只有责任心。医师签字不清、或不及时签字、或不负责任的签字，都是医师自律不够，无需做任何解释，唯有进行制度管理才能纠正责任心问题。
17、手术、操作包括7个部分：手术、操作名称的正确书写与手术、操作医师对手术、操作是否真正了解有关。不规范的书写很常见，而随着手术方式的改变、医疗器械的开发、人工假体的使用、新型检查、治疗设备的大量使用而出现新的手术、操作名称都需要如实填写。病历归档后编码员也应随时追踪这种发展，多向临床医师了解，才能正
确编码。手术操作编码(指ICD系统所定，由病案室专职人员填写。
手术操作名称书写不全、名称简单、解剖部位不清楚，手术方式不清楚，名称笼统含糊，把疾病名称做手术名称使用是临床常见错误。
18、切口等级/愈合类别
如下表：
切口分级切口等级/愈合类别切口等级/愈合意义
Ⅰ级切口Ⅰ/甲
Ⅰ/乙
Ⅰ/丙无菌切口/切口愈合良好
无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口愈合化脓
Ⅱ级切口Ⅱ/甲
Ⅱ/乙
Ⅱ/丙污染切口/切口愈合良好
污染切口/切口愈合欠佳
污染切口/切口化脓
Ⅲ级切口Ⅲ/甲
Ⅲ/乙
Ⅲ/丙感染切口/切口愈合良好
感染切口/切口愈合欠佳
感染切口/切口化脓
手术切口愈合等级：手术切口愈合等级的填写是生成统计报表无菌手术甲级愈合率、无菌手术切口感染率的元素，而这两个指标也是衡量医院管理水平、医疗质量的指标。切口类别有：Ⅰ级切口--指无菌切口；Ⅱ级切口--指可能污染的切口；Ⅲ级切口--指感染切口。愈合等级有：甲级愈合--指切口愈合良好；乙级愈合--指切口愈合欠佳；丙级愈合--指切口化脓。临床上有些医生常将切口类别和愈合等级错填、误填，如"肺部分切除术"本为Ⅱ级切口，医生却将之归为Ⅰ级切口，对于一些不计切口的手术如扁桃体摘除术，医生也写上Ⅱ级切口甲级愈合，另有一些未拆线出院或死亡病人，医生也填上愈合等级，这些都将影响到报表的真实性。
19、麻醉：指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。
麻醉方式名称填写简单也是临床常见错误，如"硬膜外阻滞麻醉"，不能简写为"硬麻"。"局麻"应写清楚为"局部浸润麻醉"，还有"表面麻醉"、"神经阻滞麻醉"、"区域麻醉"，绝不能用简单的"局麻"来代替，使之再阅读时概念不明确。
20、住院费用
由医院收费处提供，医院指定病案、统计或其他人员填写。住院费用随网络化的开展和发展，费用清单目前一般由电脑自动生存，取代手工填写。
21、根本死亡原因：指直接致死的一系列病变的那个疾病或外伤，或致命的损伤事故或暴力情况，如肺气肿、损伤、中毒的外部原因：骑自行车与汽车相撞、服毒自杀等。"呼吸循环衰竭"应写明是什么疾病导致，疾病才是导致死亡的第一诊断，呼吸循环衰竭并不是导致死亡的第一诊断。
22、随访：需要随访者需要注明随访期。
23、血型、输血品种：内容增加了一些，这与我国制定了"输血法"，输血管理机构重视有关。提倡成分输血，并对之统计。以指导我国的输血管理工作，这项工作的主管部门是卫生部医政司。
24、书写实例：
例1：患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科，由于患者在住院期间不配合治疗，逛街时被人持刀抢劫刺伤左臀部而转入骨外科，在局麻下行"左臀部伤口非切除性清创缝合术"。住院总天数44天(其中在肾内科31天、骨外科13天)，住院总费用13，877元(其中肾内科10，267元、骨外科3610元)。
医生在案病首页上填写的是：
主要诊断左臀部开放性外伤出院情况一治愈
其它诊断肾病综合征出院情况一好转
病理诊断局灶性肾小球肾病
损伤中毒的外部原因刀伤
正确编码摘录应是：
主要诊断肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎N04.1
其他诊断左臀部开放性外伤S31.0
病理诊断肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎N04.1
损伤中毒的外部原因在街道上被他人持刀刺伤X99.4
编码依据：由于医师对疾病分类和编码的知识不了解，肾病综合征的亚目分类
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