2016年第一季度护理不良事件汇总分析

2016年第一季度护理安全（不良）事件汇总分析

一、总结

（一）、2016年第一季度科室主动上报护理不良事件共8例，分别为管路事件（2例）、医疗技术事件、带入性褥床事件、医护安全事件、治疗错误事件（2例）、信息传递错误事件。

（二）、原因分析

鱼骨图

护士因素 病情掌握不够 管路固定不当 老年人自控能力差 病、陪人依从性低 健康宣教不到位 护理风险评估不到位 重视程度不够 人力不足 护理部因素 风险管理培训不到位 重点环节督导不到位 培训、督查力度不够 薄弱环节督导不到位 不良事件根因分析不到位 警示教育不够 护理安全︵不良︶事件 生活照顾不到位 病人因素 护士长因素 2、管路事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。

3、治疗错误事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手； 对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位。 （三）、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落

实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训：

①. 组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求。 二、本季度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况：

（一）、本季度共有6个科室主动上报护理不良事件，有2个科室未上报。

（二）、原因分析：

1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。

3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。

（三）、整改措施：

1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。 2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话，把不良事件上报制度落实到位。

3、拟实行匿名上报，只描述事件经过，明确事件原因，提高护士主动上报率。

横山县人民医院护理部 2016.4.19