院前急救病历

****医院院前医疗急救

病 历 记 录

患者姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 民族 急救场所 □家中 □现场 联系电话 出诊地点 救护车到达时间 年 月 日 时 分 救护车离开时间 年 月 日 时 分 主诉： 现病史： 既往史： 过敏史：□无□有 病史提供人： 与患者关系： 体格检查： T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 神 志：□清醒 □嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 瞳 孔：□正常 □扩大 □缩小 □不等大 对光反射：□正常 □迟钝 □消失 与诊断相关的体检记录： 院前诊断： 现场治疗措施（在以下项目上用“√”表示）： □开放气道 □吸痰 □吸氧 □辅助呼吸 □心电监护 □建立静脉通道 □物理降温 □止血 □包扎 □固定 □CPR □电除颤 □颈托固定 □其他 □指端血氧饱和监测 % □血糖监测 mmol/L □药物治疗： 院前病情转归：□成活 □死亡（□到达时已死亡 □现场抢救无效死亡 □途中死亡 ） 院前医疗急救医院名称： 院前医疗急救医师签名： 年 月 日 时 分 出诊结果：□送往医院 □拒绝送院 □转送上级医院 到达接收医院：□院前医疗急救医院 □ 到达时间： 月 日 时 分 到达接收医院病情： P 次/分 R 次/分 BP mmHg 神志： 送达医院医务人员： 医院接收医务人员： 病人去向：□住院 □留观 □门诊治疗 □回家 □转院 □其他 本通知书一式两份，医院保留原件。（注：在选择的项目以上“√”表示：无内容须以“－”表示）