疫苗接种知情同意书（一类）

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。

【接种禁忌】

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。

6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】

1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。

3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。

3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。

4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。

6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 我同意接种。 受种者/监护人（签名）: 日期： 年 月 日 我不同意接种。受种者/监护人（签名）: 日期： 年 月 日 接种者/医生（签名）: 日期： 年 月 日

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预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书

【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。 疫苗名称 乙肝疫苗 省统一供应印有“免费”字样的乙肝疫苗： 14 岁及以下儿童免费接种3 剂。 其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。 甲乙肝联合疫苗 接种费用 自愿自费 接种禁忌 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 4.妊娠期妇女。 1.常见不良反应：疼痛、触痛。 2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。 3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。 1.常见不良反应：疼痛、触痛。 2.罕见不良反应：一过性发热、局部红 肿、硬结。 3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。 不良反应 注意事项 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 我同意选择接种：①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□ （请在方框内打“√”）。 受种者/监护人（签名）: 日期： 年 月 日 我不同意接种。受种者/监护人（签名）: 日期： 年 月 日 接种者/医生（签名）： 日期： 年 月 日

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预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书

【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，个别重症者可危及生命。

【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰。以下各类含脊灰成分疫苗预防脊灰效果相近。 疫苗名称 接种费用 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患腹泻、急性疾慢性疾病的急性发作期、发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂治疗者。 4.妊娠期妇女。 5. 患未控制的癫痫或其它进行性神经系统疾病者。 1.常见不良反应：一过性发热、恶心、呕不良反应 吐、腹泻和皮疹。2.极罕见不良反应：脊灰疫苗引起的麻痹病例，发生概率约为1/240万剂次。 1.常见不良反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结、一过性发热。2.极罕见不良反应：局部肿胀和淋巴结肿大；荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克等过敏反应；中度、一过性关节痛和肌痛；惊厥，头痛、中度和一过性的感觉异常；兴奋、嗜睡和易激惹；广泛分布的皮疹；极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。 1.常见不良反应：发热，注射部位触痛、红斑和硬结，食欲不振，呕吐，腹泻，易激惹，嗜睡，睡眠障碍。2.罕见不良反应：重度发热，下肢水肿。 1.对该疫苗所含任何成分过敏者，如新霉素、链霉素和多粘菌素B 等过敏者，或以前接种本疫苗过敏者。 种本品。 1.对该疫苗所含任何成分过敏者，或是以前接种过含相同组份的疫苗出现过危及生命的不良反应者。 2.患进行性脑病者。 3. 以前接种过百日咳疫苗后7天内患过脑病者。 4. 发热或急性疾病期间推迟接种。 免费 自愿自费 （项目地区相关剂次除外） 自愿自费 脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV） 脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV） 吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b 型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（简称：五联疫苗，DTaP-IPV/Hib） 病、严重慢性疾病、2.发热或急性疾病期患者，应推迟接接种禁忌 3

疫苗名称 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过应使用 37℃以下温水送服，切勿热水送服。3.注射免疫球蛋注意事项 个月以上接种本疫苗。 1.极早早产儿，特别是既往有呼吸不成熟史者，接种后进行48～72 小时的呼吸监测。2.血小板减少症或者出制剂的治疗或患有免疫缺陷者建议在治疗结束后进行接种。患有慢性免疫缺陷如HIV 感染的患者建议接才可接种，哺乳期妇女慎用。 脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV） 脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV） 吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b 型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（简称：五联疫苗，DTaP-IPV/Hib） 1.极早早产儿（胎龄不超过28周），特别是既往有呼吸不成熟史者，接种后进行48～72 小时的呼吸监测。2.血小板减少症或凝血障碍者慎用。3.戊二醛、新霉素、链霉素和多粘菌素B 过敏者慎用。4. 曾经出现过与前一次疫苗注射无关的非热性惊厥者慎用。5. 曾经接种疫苗出现以下情况者慎用：①48小时内出现的非其他明确病因导致的≥40℃发热；②接种后48 小时内出现虚脱或休克样症状（低张力低反应现象）；③接种后48小时内出现超过3小时、持续且无法安抚的哭闹；④接种后3天内出现惊厥；⑤接种后出现格林-巴利综合征或臂丛神经炎者慎用，但对于接种少于3剂次的婴儿，可继续接种。6.正在接受免疫抑制剂的治疗或患有免疫缺陷者建议在治疗结束后进行接种。患有慢性免疫缺陷如HIV 感染的患者建议接种。 敏体质者慎用。2. 血性疾病者慎用。3. 正在接受免疫抑白者应至少间隔3 种。4. 妊娠妇女只有在非常有必要时请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 我同意选择接种：①脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）□；②脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）□；③五联疫苗（DTaP-IPV/Hib ）□（请在方框内打“√”）。 受种者/监护人（签名）: 日期： 年 月 日 我不同意接种。受种者/监护人（签名）: 日期： 年 月 日 接种者/医生（签名）: 日期： 年 月 日

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