新技术新项目申请、审批表(2020)

XX医院

新技术、新项目申请审批表

项目名称: 申请时间: 负责人姓名 职务 电话 性别 职称 民族 出生年月 最高学历 学科专长 E-mail 新技术、新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作 非限制临床应用类 新技术 三级医院 技术标准 一般项目 必备 可选 重点项目 必备 可选 科室自立项 医院重点攻关项目 分类、限制临床应用类 （自评） 该技术项目目前在国内外或省内外医院临床应用基本情况： 临床应用意义、适应症和禁忌症： 社会效益、经济效益预测： 科室技术力量、人力配备和设施： 新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案： 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医务科初审意见： 签字/盖章： 年 月 日 专家审批意见： 签字/盖章： 年 月 日 伦理委员会审批意见： 签字/盖章： 年 月 日 医疗质量管理委员会审批意见： 签字/盖章： 年 月 日 ※内容请附文字说明于表后