A、乳头皮肤桔皮样改变 B、乳头抬高
C、乳头缩小 D、乳房局部皮肤凹陷 E、乳头溢液 评析：ABC均是晚期如下那的表现，乳头溢液不一定是乳癌。
三、问答题
1、乳房淋巴结输液的主要途径有哪些？
答题要点：乳腺的淋巴液输出通过：①经胸大肌外侧缘淋巴管液至腋窝淋巴结，再流向锁骨上、下淋巴结。位于乳房上部淋巴结流向胸大、小肌间淋巴结，再到锁骨下淋巴结。②部分乳腺内侧的淋巴夜通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳腺的淋巴液可流向另一侧。④乳腺深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝脏。
2、乳腺癌的TNM分期内容如何？
答题要点： T0:原发癌瘤未查出。TIS:原位癌（非浸润性癌以及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。T1:癌瘤长径≤2cm。T2: 癌瘤长径＞2cm且≤5cm。T3：癌瘤长径>5cm。T4癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前鋸肌)，炎性乳癌亦属之。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大的淋巴结彼此融合或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。M1有锁骨上淋巴结转移或远处转移。
四、案例分析
女性，54岁，发现右乳房无痛性肿块3个月。初期有小拇指头大小，近日生长较快，已停经3年，无乳房胀痛。体查：右乳房外上象限可扪及4cm×3cm肿块，无压痛，质硬、活动度差，与周围组织边界不清。右腋窝淋巴结肿大，尚可推动，锁骨上未扪及大淋巴结。肝脏B超正常，胸透正常。试述本病例的诊断、分期、诊断依据以及治疗原则。
答题要点：诊断：乳腺癌。分期：2期。诊断依据：病人年龄大，肿块质硬，活动度差，与周围组织有粘连。右腋窝淋巴结肿大，但未有淋巴结远处转移。治疗原则：以手术治疗为主的综合治疗，包括化疗、放疗、内分泌、生物治疗等。
第二十二章 胸部损伤
一、填空题
1、连枷胸可出现反常呼吸运动：即吸气时，软化胸壁内陷；呼气时，软化胸壁向外凸。
2、闭合性气胸肺压缩<30%时可观察带起自行吸收，肺内缩＞30%时，需胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，促使肺复张，开放性气胸迅速封闭胸壁切口。张力性气胸的紧急抢救是立即排气，迅速降低胸膜腔内压力。
3、损伤性血胸出血多见于：肺裂伤出血；肋间血管或胸廓内动静脉出血；心脏与大血管出血。 4、Beck三联征为：静脉压升高；心搏微弱；动脉压降低。
二、选择题
A型题
1、第4-7肋骨容易被折断的主要解剖学原因是
A、缺少肌肉的保护 B、此处肋骨不是浮肋 C、前端与胸骨成弓形连接，弹性较大 D、此处肋骨是胸部暴露位置 E、肋骨长且固定
答案：A 评析：根据肋骨解剖特点，第1-3肋骨较短，加上有锁骨，肩胛骨和肌肉的保护，较少发生骨折。第4-7肋骨长且固定，最易被折断；第8-10肋骨长，但前端与胸骨成弓形连接，弹性较大不易折断。第11、12肋骨前端游离呈浮助，故不易折断。
2、闭合性肋骨骨折，出现下列哪项提示可能合并张力性气胸 A、伤侧肺呼吸音减弱 B、伤侧肺有啰音
C、伤侧胸部剧痛 D、伤侧皮下气肿 E、上策胸腔积液 答案：D 评析：伤侧肺呼吸音减弱伴皮下气肿往往是张力行气胸的征象 3、胸部损伤后产生连枷胸的原因是
A、2根以上肋骨骨折 B、多根多出肋骨骨折 C、胸骨骨折 D、反常呼吸 E、纵膈扑动
答案：B 评析：A和C不构成浮动胸壁。D、E是连枷胸带来的结果而非是原因。多根多处肋骨骨折，胸壁失去支撑而软化，而产生连枷胸的原因。
4、根据胸部损伤分类，开放性损伤是下列哪种情况
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A、气胸伴皮下气肿 B、肋骨骨折伴气胸 C、支气管断裂 D、胸部皮肤有伤口，肺压缩40% E、呼吸是伤口有气体出入
答案：E 评析：ABCD均没有明确说明外界与胸膜腔呈开放状态，只有E才是开放性气胸 5、胸外伤常用的诊断方法不包括下列那一项
A、B超检查 B、胸部X线检查 C、询问受伤机制 D、胸膜腔或心包穿刺 E、体格检查
答案：A 评析：BCDE是胸外伤常用的诊断方法，B超检查在心脏破裂血心包和合并腹部实质性脏器损伤时有诊断意义，但并不常用，故正确答案是A
6、车祸伤血胸病人发热，体温38.5℃，胸穿液行涂片染色镜检发现红白细胞比例300:1。应诊断为 A、进行性血胸 B、血胸未感染 C、凝固性血胸 D、非进行性血胸 E、感染性血胸
答案：B 评析：血胸穿刺液红白细胞比值与血液近似，感染后白细胞增多，比例达到100：1具有诊断价值
7、左前胸刺伤后半小时，送至急诊室时血压不能测得，心率164次每分钟，面色苍白，呼吸困难，左侧呼吸音低，颈静脉充盈，很快心搏停止，应怎样紧急处理
A、胸外心脏按压 B、动脉快速输血 C、就地气管插管，剖胸手术检查 D、心包穿刺后送手术室 E、立即胸腔穿刺抽积血
答案：C 评析：从刺伤部位，时间短，血压不能测得，心率快，面色苍白，呼吸困难，左侧呼吸音低，颈静脉充盈，表明是左胸内心脏或大血管的损伤致失血性休克，心脏破裂至心脏压塞，很快心搏停止，故选C
8、下列哪种情况立即开胸手术检查时错误的
A、多根多出肋骨折合并血气胸 B、胸腹联合伤 C、进行性血胸 D、Beck三联征 E、食管、破裂气管或肺组织裂伤范围较大 答案：A 评析：BCDE都具有立即开胸手术检查的指征，故A为正确的答案 9、心脏压塞的Beck三联征是指
A、静脉压升高，心音微弱，动脉压降低 B、静脉压降低，心音微弱，动脉压降低 C、 静脉压升高， 心音有力，动脉压升高 D、静脉压正常，心音正常，动脉压正常 E、静脉压降低，心音有力，动脉压升高
答案：A 评析：A为心脏压塞。B为血容量不足。E为新功能好转。C可能为血容量多。D为循环正常状态。Beck三联征是心脏压塞的一种症状，故选A
10、有关血胸的治疗，下列哪项是不正确的
A、进行性血胸应及时开胸探查 B、血胸量少的让其自行吸收
C、 中等量的血胸应该尽早胸穿或闭式引流 D、血胸继发感染应施行脓胸和病肺切除 E、凝固性血胸应在出血停止或病情稳定后手术清楚血块和积血
答案：D 评析：ABCD都是学兄治疗的正确措施。血胸继发感染应按脓胸的治疗原则，尽早做闭式引流排出脓液，若已形成慢性脓胸，则作纤维板剥脱或胸廓成形术手术。故选D
B型题
A、膈肌破裂 B、连伽胸伴严重肺挫伤 C、张力性气胸 D、心脏压塞 E、进行性血胸 F、肺爆震伤 车祸事故伤员转送医院，出现下列临床表现疑诊什么问题
1、女性，16岁，端坐呼吸困难，右胸壁软组织挫伤裂伤，颈静脉怒张，气管右移，胸壁捻发感，右胸叩鼓音，氧饱和度76%，心率153次/分。
2、女性，32岁，烦躁，面色苍白，左胸壁软组织擦伤，气管略左移，左胸下份扣浊，颈静脉怒张，动脉收缩压降低，脉压变窄，心搏微弱
3、男性，48岁，咳血性痰，左胸壁软组织挫裂伤，气管居中，双肺呼吸音减弱并有散在啰音，颈静脉充盈
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4、男性，62岁，烦躁，咳血性痰，胸痛，两侧胸壁挫裂伤，气管略右移，左胸塌陷，呈反常呼吸运动，氧饱和度80%，心率123次/分
答案：1C、2D、3F、4B 分析：（1）符合张力性气胸端坐呼吸，呼吸困难，颈静脉怒张，气管右移，胸壁捻发感，右胸叩鼓音，氧饱和度低下。（2）颈静脉怒张，动脉收缩压降低，脉压变窄，心搏微弱是心脏压塞的Beck三联征。（3）咳血性痰，气管居中，双肺呼吸音减弱并伴有散在啰音，颈静脉充盈，符合肺爆裂震伤表现。（4）为多根多处肋骨骨折后连伽胸壁的典型表现。
A、失血性休克 B、进行性呼吸困难和发绀
C、血胸行闭式引流后引流血液250ML/H，持续3个小时，输血血压不回升 D、气胸行闭式引流术后引流持续大量漏气 E、反常呼吸 5、多根多处肋骨骨折 6、大血管损伤
7、支气管断裂或肺大面积损伤 8、进行性血胸 9、张力性气胸
答案：5E、6A、7D、8C、9B 评析：反常呼吸常常是多根多出后连伽胸壁的反常呼吸运动。胸内大学管及心脏的损伤，在失血性休克中是各类损伤急剧嗜血，造成有效循环锐减所致。张力性气胸是空气经损伤肺组织的活瓣不断进入胸膜腔，使胸膜腔的压力越来越高，严重的胸膜腔高压影响肺功能和循环功能，出现进行性呼吸困难和发绀。胸部损伤性气胸在行闭式引流术后，一般的肺组织裂伤多能愈合，而肺和支气管裂伤等较大创口则难以愈合，表现为胸腔引流管持续大量的漏气。进行性血胸表现为胸腔引流量大，且输血难以维持有效循环。
X型题
1、闭合性气胸的临床变现有
A、气促 B、气管向患侧移位 C、有胸部损伤的病史 D、胸部叩诊成浊音 E、肺萎陷≤30%可无明显症状
答案：ACE；损伤病史是胸部外伤的诊断基础。气胸的主要表现是不同程度的呼吸困难。肺萎陷≤30%为少量气胸，对心肺功能影响较小，可无明显症状。气胸胸部叩诊是鼓音，叩诊浊音是胸腔积液。气胸推压气管向健侧。
2、胸腔闭式引流术主要适用于
A、中等量以上非进行性血胸 B、胸部损伤剖胸探查术后 C、张力性气胸紧急减压后 D、闭合性气胸多次穿插效果差 E、开放性气胸封闭胸腔后
答案：ABCDE；胸腔闭式引流术的作用是排出气液和观察有无继续出血和漏气，并恢复胸腔负压和促使肺复张。因此应全选。
3、胸部外伤施行剖胸探查的适应症有哪些
A、进行性血胸或心脏大血管损伤 B、胸腹联合伤
C、食管破裂、严重肺裂伤或气管支气管损伤 D、严重肺挫伤 E、胸内较大的异物存留
答案：ABCE；剖胸探查的适应症为教科书专门论述过的学习要点。严重肺损伤并非手术所能解决，剖胸探查对其无能为力。其余情况均为明确的手术适应症。
4、胸外伤病人发生休克的原因有
A、肋骨、锁骨骨折 B、血胸 C、气胸 D、心脏压塞 E、胸壁软组织清创手术
答案：BCD；气胸中开放性、张力性气胸所致严重呼吸困难，影响呼吸和循环功能。进行性血胸和心脏压塞可致有效循环量减少。以上情况均可发生休克。
三、问答题
1、试述大范围浮动胸壁（连枷胸壁）反常呼吸的病理生理影响。 答案要点：多根多处肋骨骨折致大片浮动胸壁（连枷胸壁），局部胸壁失去完整的肋骨支撑而“软化”，出现反常呼吸运动，即呼吸时，软化区胸壁内陷，不同于正常胸壁向外扩张；呼气时则相反。其病理生理
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是造成两侧胸膜腔内压力不相等，纵膈左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳潴流，同时影响静脉血液的回流，严重的反常呼吸将导致呼吸和循环衰竭[学生应了解大范围浮动胸壁（连枷胸壁）反常呼吸对呼吸和循环的影响和临床表现]。
2、简述严重胸伤早期急救要点及其主要措施。
答案要点：严重胸伤早期急救要点为气道通畅、维持呼吸和循环稳定。首先保证气道通畅，措施包括清除气道内分泌物（包括异物）和必要时气管内插管，后者包括经鼻、经口、经环甲膜或经气管缺损处置入管道。其次维持良好的呼吸，措施包括迅速胸腔减压、封闭胸壁缺损伤口、机械通气（现场急救口对口人工呼吸）。其后是维持循环的稳定，急救措施包括建立大的静脉通道迅速补充血容量，有手术指征时果断开胸止血、解除心包填塞或行心脏按摩复苏（急诊室开胸术）。
3、试述开放性气胸的急救处理原则。
答案要点：①将开放性气胸转为闭合性气胸；尽快用无菌敷料严密封闭伤口并包扎固定
②恢复胸膜腔正常负压：胸膜腔抽气减压，先穿刺抽气，清创缝合伤口后再作胸膜腔闭式引流。③抗体休克治疗：给氧、补液、输血等。④应用抗生素预防感染。
四、案例分析
某男，30岁，工人。被抢劫时左胸被小水果刀刺伤约30分钟，由他人搀扶送急诊室就诊。诉头昏、出汗、虚弱和气促。体格检查：呼吸28次/分，血压10/6kPa，脉搏112/分，皮肤黏膜苍白，左前胸锁骨中线第四肋间胸壁伤口为利器伤，约1.2cm宽，无明显血液流出。胸部听诊左侧呼吸音降低，叩诊呈浊音。心音遥远。左胸腋中线第七肋间穿刺抽出不凝血液。问：⑴该病人的诊断？⑵急救处理的措施？
答案要点：诊断：开放性左侧胸部损伤；左侧血气胸，心脏破裂，失血性休克。按胸部致伤暴力应是胸部穿透伤。受伤时间短而生命体征变化大，病情危重。病人的临床表现，呼吸28次/分，血压10/6kPa，脉搏112/分，皮肤黏膜苍白，以及受伤的部位均支持左侧血气胸，失血性休克。同时又心脏压塞的Beck三联征，确诊有心脏破裂。急救处理的措施：抗休克的同时，尽早手术剖胸探查（不允许搬动者在急诊室开胸手术）。
第二十三章 胸壁疾病与脓胸
一、填空题
1、一般认为非特异性肋软骨炎是一种非化脓性肋软骨肿大。
2、胸壁结核穿刺部位，应选在脓肿的上部。
3、脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 4、确诊脓胸的最好方法是胸膜腔穿刺。
5、慢性脓胸常用手术有改进引流术、胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术和胸膜肺切除术。
二、选择题
A型题
1、Tietze病是指
A、肋骨骨髓炎 B、肋骨结核 C、非特异性肋软骨炎 D、肋软骨结构不良 E、肋软骨肉瘤
答案：C；非特异性肋软骨炎（即Tietze病）是一种非化脓性软肋骨肿大。女性多见。 2、关于胸壁结核，下列哪项是错误的
A、诊断明确即可手术治疗 B、以青少年和年老体弱者多见 C、结核菌可经淋巴途径侵入胸壁组织 D、胸内结核可直接累及胸壁淋巴结 E、结核菌亦可经血循环侵入胸壁组织
答案：A；胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨肋软骨及胸骨发生的结核病变，多继发于肺或胸膜结核，以青上年和年老体弱者多见。有活动性结核时不可进行手术治疗。所以诊断明确后就应立即手术的做法是错误的。
3、关于胸壁结核的临床表现，下列哪项是错误的
A、胸壁脓肿为寒性脓肿 B、病人一般多有明显全身症状
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