直肠癌临床路径 doc

直肠癌临床路径

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天 住院第5天 时间 住院第1天 住院第2-4天 （手术准备日） □ 询问病史与体格检查 □ 上级医师查房 □ 签署委托书、手术知情同意主 □ 完成病历书写 □ 完成术前准备与术前评估 书、自费用品协议书、输血同要 □ 主管医师查房 □ 根据体检、检查等结果，进意书 诊 □ 向病人及家属交待治疗程序 行术前分期，病例讨论，相□ 麻醉科医师看患者并完成疗 关科室会诊，制订手术方案，“麻醉前评估” 工 确定手术日期 □ 向患者及家属交待围手术期作 注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 肛肠外科护理常规 □ 外科护理常规 □ 肛肠外科护理常规 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 无渣流质饮食 □ 三级护理 □ 三级护理 □ 患者既往疾病基础用药 □ 饮食： □ 无渣流食 临时医嘱： □ 流质 □ 患者既往疾病基础用药 术前医嘱： □ 半流食 临时医嘱： □ 常规准备明日在全麻或连续□ 普食 □ 结肠镜和/或钡剂灌肠造影 硬膜外麻醉下行◎经腹直肠□ 其他治疗：患者既往疾病基□ 术前营养支持（营养不良或癌根治术◎腹腔镜下直肠癌础用药 消化道梗阻患者） 根治术◎经腹会阴直肠癌根□ □ 补液 治术、联合脏器切除术◎局部临时医嘱： □ 复方氯化钠注射液 500ml 切除术 ◎ 直肠癌姑息切除必查项目： □ 葡萄糖注射液 1000ml 术◎乙状结肠或横结肠造口重 □ 血常规 术 □ 尿常规 □ 明晨禁食水 点 □ 大便常规+潜血 □ 明晨留置胃管 □ 肝肾功能、血脂、血糖、血□ 备尿管、引流袋 医 生化 □ 常规皮肤准备 □ 血型、 □ 苯巴比妥 0.1g im术前嘱 □ 凝血功能、 30min □ 肿瘤标志物（CEA、CA199）、 □ 阿托品 0.5mg im 术前30min □ 感染性疾病筛查 □ 头孢霉素皮试 □ 胸片、 □ 抗生素带入手术室备用 □ 心电图、 □ 头孢类 □头孢唑林1g □□ B超：肝胆胰脾肾 头孢替安2g □ 克林霉素 1.6g □ 腹盆腔CT或MR □ 生理盐水 250ml □ 病理检查 □ 补液 □ 葡萄糖注射液1000ml □ 复方氯化钠注射液500ml 备选检查项目： □ 其他 □ 肺功能、 □ 备血 □ 超声心动图、 □ 备吻合器 □ PET-CT 1

主要护理 工作 病情 变异 记录 护士签名 医师签名 □ 介绍病房环境及相关制度 □ 入院护理评估 □ 指导并协助患者到相关科室进行检查 □ 告知患者检查日晨禁食水 □无 □有，原因： 1. 2. □ 入院第二日晨空腹留取化验 □ 实施相应级别护理 □ 饮食指导 □ 相关治疗配合及用药指导 □ 指导患者肠道准备 □无 □有，原因： 1. 2. □ 手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试 □ 手术前肠道准备及物品准备 □ 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 □ 告知患者术日晨禁食水 □无 □有，原因： 1. 2. 2

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第6天 （手术日） □ 术中分期，根据分期决定手术范围 □ 确定有无麻醉并发症 □ 上级医师查房 □ 确定有无手术并发症 □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 □ 完成术后首次病程记录 长期医嘱： □ 肛肠外科术后护理常规 □ 一级护理 □ 平卧6小时改半卧位 □ 禁食水 □ 持续心电监护 □ 持续吸氧 □ 持续胃肠减压接负压吸引 □ 记出入量 □ 腹腔或骶前引流管接无菌袋 □ 持续尿管 □ 静脉输液(选用) 氯化钠 500ml □复方氯化钠 500ml □ 5%葡萄糖氯化钠 500ml □10%葡萄糖 500ml □ 葡萄糖注射液 500ml □ 维生素C 2 g □ 维生素B6 0.2g □ 胰岛素 8u □ 氯化钾 10ml □ 复方苦参注射液30ml(选用) □ 抗生素应用 □ 头孢类 □ 头孢唑林 1g □ 头孢替安2g □生理盐水 250ml □ 甲硝唑（选用） □ 奥硝唑（选用） □生理盐水 250ml □ 克林霉素1.6g □生理盐水 250ml □ 其他用药 □ 0..9%住院第7天 （术后第1天） □ 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口有无积液，腹腔引流情况 □ 根据化验结果调整输液量、种类、注意水电平衡 □ 完成上级医师查房记录 长期医嘱： □ 同前 □ 临时医嘱： □ 补液 □ 抗菌药物 □ 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 □ 止痛（必要时） 住院第8天 （术后第2天） □ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 完成术后病程记录和上级医师查房记录 □ 长期医嘱： □ 同前 □ 雾化吸入BID 临时医嘱： □ 补液 □ 根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理 □ 抗菌药物：根据细菌培养+药敏结果进行调整 □ 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 □ 切口换药 重 点 医 嘱 □ 深静脉置管护理常规 □ 其他治疗 临时医嘱： 3

主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士签名 医师 签名 □ 标本送病理检查 □ 复查血常规、 □ 血生化、 □ 肝肾功 □ 血糖 □ 术日晨完成术前常规准备 □ 置胃管， □ 术前半小时静脉输注抗菌药物 □ 全麻复苏物品准备 □ 执行一级护理 □ 观察患者情况 □ 书写重症护理记录 □ 准确记录出入量 □ 各种引流管的观察与护理 □ 腹壁造口患者执行造口护理常规 □ 评估患者疼痛等级，实施疼痛护理 □无 □有，原因： 1. 2. □ 执行一级护理 □ 禁食水 □ 半卧位 □ 观察患者病情变化 □ 书写重症护理记录 □ 准确记录出入量 □ 各种引流管的观察与护理 □ 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 □ 用药及相关治疗指导 □ 执行级别护理 □ 禁食水 □ 观察患者病情变化 □ 书写重症护理记录 □ 准确记录出入量 □ 各种引流管的观察与护理 □ 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 □ 用药及相关治疗指导 □ 心理疏导和生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 4