卫生院
入院记录
科室：内科 病室： 床号： 住院号： 姓名： 性别：男 年龄： 岁 民族：汉族 职业：务农 婚姻:已婚 籍贯： 地址：
入院日期：2013.3.7-8:50 记录日期：2013.3.7-11:00 病史陈述者：病人本人 可靠程度：可靠 主诉：因咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天。 现病史： 病人于入院前10年，因受凉致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及发热，无潮热盗汗。在当地一个体诊所经抗生素治疗有效，以后每逢受凉，以上症状发作，每年以冬春季好发，每次发作持续3月以上，连续2年及以上。5年前，行走后感心累气紧，尤以症状发作时明显，休息后缓解。4天前因受凉致上诉症状加重，无恶心呕吐症状。今由家人送来我院，门诊以“肺源性心脏病”收入我科。病后精神差，食欲减退，睡眠差，体重无明显改变。
既往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，，不吸烟，偶饮少量酒，无精神创伤及冶游史。22岁结婚，爱人体健，育有3子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
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入院记录
科室：内科 病室：五 床号： 住院号： 体格检查
T：36.4℃ P：84次/分 R：22次/分 BP：134/86mmHg 发育营养可，步入病房，慢性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡，咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺叩呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界缩小，心率84次/分，律齐，心音 弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹部肌紧张，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿；双下肢水肿，压之凹陷。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。
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入院记录
科室：内科 病室： 床号： 住院号： 辅助检查
X线示：肺纹理增多增粗紊乱。血常规：
WBC:11.0×/L。
初步诊断：
1、肺源性心脏病
医师签名：
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