大六角型高强螺栓扭矩系数检测委托单

（检测机构名称）

大六角型高强螺栓扭矩系数检测委托单

计费编号： 委托单位 XXXX有限公司 工程名称 XXXXXXX住宅楼 检测类别 ?普通送检 ?有见证送检 ?监督抽检 ?监督见证检验 所在镇区 样品处理 送样日期 送样人 监督员 见证人 ?不退样 ?退样 XXXX 年 XX 月 XX 日 XXXX（必须送样人手写签名） XXXX（必须监理手写签名） 监督登记号 监督类别 电话 电话 见证单位 样品信息 检测依据 GB/T1231-2006 螺栓炉号 生产厂家 螺栓规格 工程部位 (M 20 )X( 75 mm） XXXXX 扭矩系数设计要求 对样人 收样人 备注 XXXXX XXXXX 样品状态 收样日期 XXXXXXX 样品编号 螺栓批号 XXXXXXX有限公司 螺栓公称直径 螺栓性能等级 20 10.9S 0.110～0.150 XXXX XXXX(报建必填） □市站监督 ?镇区监督 ?两级监督 XXXXXX XXXXX监理公司 XXXXXXX ?正常 ?异常 XXXX 年 XX 月 XX 日 普通送检不需要填写见证人和见证单位

说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性； 第 1 页 共 1 页

2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；

3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。