临床科室资料目录

临床科室资料准备目录

一、科室管理材料 1、科室简介。

2、学科带头人及业务骨干介绍。

3、科室工作制度及流程。（各科室制定） 4、医务人员档案（各证书复印件）

5、2015年科室工作计划和工作总结、2016年工作计划。 6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。 7、科室组织结构示意图。

8、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管 床位、调整诊疗小组记录)。

9、科室排班表(提供的时间跨度越长越好)。 10、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。

11、卫生专业技术人员履职考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。

12、院、科两级人员替代程序与替代方案。 13、院、科两级应急预案。

（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。（医教科制定）

（2）本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。

（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。 （4）应急演练相关影像资料。

14、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。

15、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。 16、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。

17、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

18、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。

19、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。

20、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、骨科、神经胸外科、心内科、神经呼吸内科、ICU等）。

21、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。 22、下级医院支援相关材料。 23、科务会记录本。 24、科室大型设备一览档案 二、医疗技术管理

1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。

2、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。

3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并尖症，包括并发症的预防措施和处理预案。

1

4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

重点病种如下:(1)急性创伤(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性脑卒中(5)急性颅脑损伤(6)急性呼吸衰竭。

5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。

6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材。 7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。

8、临床专科必备技术项目指标(表格见附表1)。 三、手术管理

1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。 (1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。 (2)医院重大手术审批制度。

(3)医院急诊手术管理的制度与流程。 (4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。 (5)手术部位标识管理规定。

(6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。） (7)术后标本的病理学检查制度与流程。 (8)术后患者管理制度与流程。 (9)医院非计划再次手术管理制度。

2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。

3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 4、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规预案。

四、临床路径管理（第一批按病种收费病种）

(妇科、产科、骨科、神经胸外科、肝胆胃肠外科、泌尿外科)。 1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。 2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。

3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。

4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。

6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。

7、临床路径每月统计表格(附表2)，入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。 五、单病种管理（第一批按病种收费病种） 1、医院单病种质量管理实施方案(红头文件)。 2、科室开展单病种质量管理的病种目录。 3、每个病种的单病种质量控制指标。

4、科室专人负责上报单病种质量控制信息(质控员职责，上报要求，流程)。 5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。

六、住院超30天患者管理

1、医院关于住院超过30天患者管理的规定。 2、医院缩短平均住院日的具体措施。

3、科室住院超过30天患者专项讨论登记表(一份上报医务科，一份科室留存)。

2

七、出院患者随访管理、预约管理

1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。 2、医院预约管理制度。

3、出院患者健康教育相关制度。

4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。 5、病区随访小组名单。 6、出院患者随访登记档案(对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案)。

7、记录并实现PDCA。 八、继续教育管理

培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)

1、继续教育相关档案；

2、住院医师规范化培训相关记录；

3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基’培训及考核制度。

（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容） （二）科室培训资料

1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 1）签名表：（在科室学习记录本中有）。

2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。

3）课件可以是word版，也可以是6片PPT打印。

2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 8、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 九、科研教学管理

1、科研规划、计划、实施方案等相关材料。

2、开展新技术新项目相关材料。 （1）新技术、新项目相关管理制度。 （2）科室新技术项目目录。

（3）临床新技术、新项目申报资料。

（4）临床新技术、新项目管理资料。

（5）新技术、新项目工作记录本。 3、临床教学工作计划总结。

4、师资建设有专（兼）职教师情况一览表。 5、实习生培训。

（1）培训计划（理论、操作）。

（2）考核资料：试卷 操作技能考核。 十、质量与安全管理

3