附件1.
CIQ 标志 ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THE PEOPLE'S REPUBLIC OF CHINA APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE 中华人民共和国出入境检验检疫 出入境特殊物品卫生检疫审批申请表 申请流水号 No：
单位名称（盖章） 组织机构代码 单位地址 邮政编码 Applicant (Stamp) Code of Representative Address Postal Code
联系人 联系电话 传真 发货人 Linkman Tel. Fax Consigner 收货人 合同号 特殊物品种类 特殊物品类别 Consignee Compact No. Class of special articles Sort of special articles
总数 重量 总货值 Quantity Weight Total Amount (USD)
生产厂家 生产批号 Manufacturer Produce mark
输出/输入国家和地区 启运地 目的地 批准部委 许可证（批文）编号 入境 / 出境口岸 入境 / 出境日期 入境后的生产、加工、使用、存放地址 用途说明 Country & region from or to Port of loading Port of destination Authorized ministries and commissions Licence No. Port of entry / departure Date of arrival / departure The place of manufacture, machining, use or hold after entry Purpose describe
储存条件： □ 常温 □ 冷藏 □ 冷冻 □ 其它 Deposited condition: □ Normal temperature □ Refrigeration □ Freeze □ Others
含有或可能含有的微生物 微生物危险性等级 Microbe which contain or likely contain Risk lever
使用单位实验室： 是否P3实验室： □ 是 □ 否 随附文件 Attachment ： □1、准出入证明（原件、复印件）；Licence (original and copy) □2、特殊物品描述性文件（中英文对照）；Descriptive Document (Chinese-English) The lab of using unit Is it a P3 lab: □ Yes □ No copy) □3、检验报告；Test Report □4、国内使用单位实验室生物安全等级证明（原件、复印件）；Licence for BSL of the lab (original and □5、其他 Others: I declare that all above is true, and I will scrupulously abide by all the rules of the import / export special articles of health and quarantine. 本表所填内容真实，保证严格遵守出入境特殊物品卫生检疫的有关规定，特此声明。 签名/盖章 Signature/official stamp： 日期 Date： A 0000000 中华人民共和国质量监督检验检疫总局印制
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ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THE PEOPLE'S REPUBLIC OF CHINA APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE ( ATTACHMENT ) 中文名称 英文名称 重量 数量 A.1.1.1.1.1 A.1.1.1.1.2uantity eight 中华人民共和国出入境检验检疫 出入境特殊物品卫生检疫审批申请表（附表） 申请流水号 No：
用 途 Purpose Chinese name English name List of component 主要成份列项
填写单位（盖章） 日期 年 月 日 Applying unit (Stamp) Date
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