口腔黏膜病学

四：病例分析。

?口腔念珠菌病：是人类最常见的口腔真菌感染，白念株菌又称为白假丝菌，为G+杆菌，在血清中37℃孵育3小时可见芽管形成，有助于白念株菌的鉴定。虽然健康人可带有念珠菌，但并不发病。据报道健康成人3%—48%带菌。当宿主防御功能降低以后，这种非致病性念珠菌转化为致病性念珠菌，因此，念珠菌为条件致病菌，其所引起的感染又称为 机会性感染或条件感染。口腔念珠菌病的临床症状主要为口干、发黏、口腔黏膜烧灼感、 疼痛、味觉减退等，主要体征为舌背乳头萎缩、口腔黏膜任何部位的白色凝乳状斑膜、口 腔黏膜发红、口角湿白潮红、白色不规则增厚、斑块及结节状增生等。糜烂较少见，仅见于口角及少数唇红部，在红斑的基础上发生皲裂及糜烂。发病的主要部位是舌背、口角。 约占80%。）（P36—P37）。 ?RAU的临床特征为（周期性）、（复发性）、（自限性）特征，溃疡灼痛明显。目前病因及致 病机制仍不明，无确切的实验室指标可作为诊断依据。临床表现为反复发作的圆形或椭圆 形溃疡。具有“黄、红、凹、痛”的临床特征，即溃疡表面覆盖黄色假膜、周围有红晕带， 中央凹陷、疼痛明显。RAU的治疗以对症治疗为主，并将减轻疼痛、促进溃疡愈合、延 长复发间歇期治疗作为治疗的目的。（P64）。 ?BD：复发性口腔溃疡 + 以下任意两项。（复发性生殖器溃疡、眼疾、皮肤损害、皮肤针刺反应阳性）。（P74）。

?创伤性血疱和创伤性溃疡具有明确的理化刺激因素或自伤、灼伤等病史，无复发史。若长 不愈合者应做活体组织学检查。治疗：尽快去除刺激因素是首要措施，包括拔出残根，残 冠，磨改过锐牙尖和边缘嵴，修改不良修复体，纠正咬唇、咬颊、咬舌等不良习惯，改变 婴儿喂食方式（不用奶瓶改用小匙喂食），手术矫正舌系带过短者。（P80）。

?天疱疮：绝大多数病例从发生过到诊断一般历时4—7个月，本病的死亡率达到了75% 病因未明。从临床观察，天疱疮发病可能与一些病毒感染、紫外线照射、含有巯基结构的 药物（如青霉胺等）使用，微量元素、雌激素变化有关。（P87—P88—P89）。 天疱疮的基本病理变化为棘细胞层松解或上皮内疱（或裂隙）。这种单个的棘细胞较大， 呈球形，核大而深染，核周胞质呈晕状。固有层可见炎细胞的浸润，其中以淋巴细胞为主。 多数患者显示棘细胞间有IgG、C3的网状沉积，少数患者为IgM或IgA沉积，间接免疫 荧光法是检测患者血清中是否存在抗基底细胞、棘细胞层的细胞间质以及棘细胞的循环抗 体，一般抗体效价为1:50时即有意义。

诊断：根据典型的临床表现、组织病理和免疫病理特征即可诊断。若口腔黏膜长期表现为 起疱、上皮剥脱或不规则糜烂、尼氏征或揭皮试验检查为阳性结果时，均应考虑天 疱疮的可能，应该即使进行组织病理和免疫病理检查确诊。 天疱疮发病机制的核心是“棘层松解”的出现。（P88）。

?口腔扁平苔藓：本病以中年女性多见，呈慢性病程。病损大多数左右对称。由栗粒大小的 白色或灰白色丘疹组成的线条构成网状、环状、树枝状、斑块状病损，病变区域与正常黏 膜之间无清晰的界限。白色条纹与四周正常黏膜或有充血、糜烂或溃疡。（P107）。 必要时可进行组织活检进行确诊。 鉴别诊断：

1:舌斑：舌背部的病损。

舌背部OLP病损灰白色斑块状突起，局部柔软，弹性正常。 舌白斑为白垩色斑块，粗糙稍硬，有时有沟纹或沟裂。

2:苔藓样反应：某些患者服用甲基多巴、阿的平、氯喹、氨本唑、开搏通、奎尼丁等药物后， 口腔出现呈放射状白色条纹或白色斑块类似扁平苔藓样病损。 治疗牙体楔状缺损等使用银汞合金充填物可引起想对颊、舌黏膜发生类似苔

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藓样反应。

当引起反应的药物停止使用，或去除引起病变处的重金属后，苔藓样病变就

明显减轻或消失。

3:迷脂症：属皮脂腺异位、错生。唇、颊、黏膜多见。黏膜上有散在或成簇为团块状的栗 粒大小的淡黄色或黄白色斑诊或丘疹，表面光滑，触之柔软。 患者一般无自觉症状。 治疗：

1:心理治疗：应该详细询问病史，了解全省情况，调整心理状态。如精神状态，睡眠、月经

状态、消化道情况、纠正高粘血症等。

2:局部治疗：

（1）去除局部刺激因素，消除感染性炎症。 （2）维A酸类药物：用于角化程度高的患者。

（3）肾上腺皮质激素：局部应用安全性高，疗效好。可制成软膏、凝胶、油膏和药膜等使 用。病损区基底部注射对糜烂溃疡型有较好的疗效，选用曲安奈德

等加入2%利多卡因各1—2ml作黏膜下注射，7—10天一次。

（4）抗真菌药物。 3:全身治疗：

（1）口服肾上腺皮质激素应该慎重：对急性大面积或多灶糜烂型扁平苔藓，采用小剂量， 疗效多为方案。

泼尼松15—30mg/d，服用1—3周。

（2）雷公藤：有较强的抗炎作用，抑制体液免疫，对细胞免疫有双向作用。雷公藤多苷片 0.5—1mg/（kg d），2个月为一个疗程，可服用1—4个疗程。

昆明山海棠：有良好的抗炎和抑制增生的作用，抑制毛细血管通透性减少炎症渗出。 毒复作用较小。0.5g，每日3次。

（3）氯喹：主要通过稳定溶酶体膜等作用，而产生抗炎作用及减轻组织和细胞损伤。 羟氯喹较氯喹毒副作用较小，成人口服100—200mg/次，一日2次。 磷酸氯喹0.125g/d，分2次服用。 治疗过程中应注意血象的变化。

（4）免疫增强剂：左旋咪唑、转移因子、聚肌胞、多抗甲素等。

（5）抗真菌药物：对迁延不愈的OLP，应注意可能有白色念珠菌感染，可使用治霉菌素含 漱液或碳酸氢钠含漱。 ?口腔白色角化症：

口腔黏膜增厚、发白—对应区域可找到刺激因素（机械）；吸烟者叼烟卷的唇部，严重吸烟 者，上腭广泛白色角化损害，咽碱性白色角化病。刺激去除2—4周后，白色损害变浅，范 围缩小，甚至消失。 鉴别诊断： （1）：白色水肿：双颊呈弥漫性半透明灰白色，用口镜拉紧颊黏膜时，白色改变可暂时消失， 柔软，无压痛，患者无自觉症状。上皮细胞有显著细胞水肿。无需治疗。 （2）：颊白线：由于咀嚼时牙齿持续不断的刺激所引起的组织角化，与双侧咬合线相对应，

成年人中多见，无自觉症状，病理上皮正角化。

（3）：灼伤：由于腐蚀性药物所致黏膜灼伤，病损为白色假膜，可擦除，其下方为出血创面。 ?口腔白斑病：

症状：粗糙感、刺痛，味觉减退，局部发硬，有溃疡时出现自发痛及刺痛。由于主观症状不 明显，常不能主动就医。

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?慢性盘状红斑狼疮： 临床表现：

（1）好发部位：下唇唇红

（2）初起为暗红色丘疹或斑块，界限清楚，中心萎缩凹下呈盘状，边缘突起，周围有红晕 或可见毛细血管扩张。

（3）损害发展：病损面积扩大，相互融合。损害向皮肤蔓延，以至唇红—皮肤的界限模糊。 中央区出现糜烂，唇部血管丰富，因此溢出血形成血痂，有感染时为灰褐

色脓痂。在红晕外围是呈放射状排列的白色短条纹。

?唇炎：

一：慢性非特异性唇炎： （1）慢性脱屑性唇炎：（P143）。

多见于30岁以前的女性，常累及上下唇红部，但以下唇为重。唇红部干燥，开裂，有黄白 色或褐色脱屑，重者鳞屑重重叠叠，密集成片，可无痛的轻易撕下皮屑，暴露鳞屑下方鲜红 的“无皮”样组织。邻近的皮肤及颊黏膜常不累及。有继发感染时可呈轻度水肿充血，局部 干胀、发痒、刺痛或灼痛。病情反反复复，可持续数月甚至数年不愈。 （2）慢性糜烂性唇炎：（P143）。

上下唇红部反复糜烂，渗出明显，结痂剥脱。有炎性渗出物是会形成黄色薄痂，有出血时 会凝结血痂，有继发感染时或结为脓痂。痂皮脱落后形成出血性创面、灼热疼痛、或发胀发 痒，患者常不能自觉咬唇、舔舌或用手揉擦，以致病损部位皲裂、疼痛加剧，渗出越来越严 重，渗出越来越明显，继之又结痂，造成痂上叠痂，唇红部肿胀或慢性轻度增生，下颌下淋 巴结肿大。患部可有暂时愈合，但常复发。 二：腺性唇炎：（P145）。

1:单纯型腺性唇炎：是腺性唇炎中最常见的一型。局部浸润性肥厚，可较正常人增厚数倍， 有明显的肿胀感，并可扪及大小不等的小结节。唇部黏膜面可见针头大小如筛孔样排列的 小唾液腺导管开口，中央凹陷，中心扩张，有透明的黏液自导管口排出，挤压唇部则见更 多黏液如露珠状。睡眠时因唾液分泌减少和黏稠密度增加而致上下唇红粘连，清醒时又因 干燥而黏结成浅白色薄痂。 注：（课件上的内容，课本上没有）。（主要考选择和鉴别诊断、病例分析）。

病因 年龄、性别 发病情况 前驱症状 光敏感 好发部位 盘状红斑狼疮 不明确 20—45岁，女性 发病缓慢，慢性疾患 无 有 口腔：下唇唇红 皮肤：颜面部，以两颊部等暴露部位为主。 桃红色盘状红斑，周围有白色纹射状花纹，糜烂 毛细血管扩张 上皮萎缩为主 一般良好，但有极少数可转化为SLE（系统性红斑狼疮） 为癌前病变 多形性红斑 不明确，可能是一种变态反应 青壮年，与性别无关 发病急骤，病程约2—6周 有，发热、疲倦等 无 口腔：下唇唇红 皮肤：颜面、头颈、手掌、足背及 四肢伸侧 虹膜状红斑或靶形红斑 无 表（上）皮内或表（上）皮下疱 良好，但可复发，重症患者可伴有多窍 性损害 不癌变 口腔病损 皮肤损害 组织病理 预后 癌变情况 补充：

1:带状疱疹诊断上最具有特征性的表现为：病变区域不过中线。

2:口腔念珠菌最具特征性的诊断标志为：实验室检查发现存在菌丝。其治疗的核心为抗真菌

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治疗。

3:口腔结核的鉴别诊断：

?创伤性溃疡：溃疡的形态与慢性机械刺激因子相符合，除去创伤因素后，损害在1—2周 左右痊愈或明显好转。

?口腔鳞状细胞癌：口腔鳞状细胞癌多呈溃疡形式。溃疡基底有硬结，边缘部位比结核病损

坚硬。下颌下及颈部淋巴结常可触及，肿大坚硬，粘连，固定。

4:超敏反应性疾病主要包括：药物过敏性口炎、接触性口炎、血管神经性水肿、多形性红斑。 5:多形性红斑临床表现可分为轻型和重型两种情况，其中轻型一般无全身症状，皮肤病损常 呈对称散在分布。好发于颜面、头颈、足背及四肢伸侧面，躯干也可发生。常见的病损为 红斑、丘疹、水疱，典型的为“虹膜状红斑”，即直径为0.5cm左右的圆形红斑，中心有栗 粒大小的水疱，又称为“靶形红斑”。 6:RAU 的鉴别诊断及诊断依据。（P67 表格）。（考选择不考大体）。

7:尼氏征：用手指侧向推压外观正常的皮肤或黏膜，即可迅速形成水疱；推赶水疱能使其在

皮肤上移动；在口腔内，用舌舔及黏膜，可使外观正常的黏膜表层脱落或撕去。

8:天疱疮最具特征性的诊断为尼氏征（+），治疗上主要应用糖皮质激素。 9:慢性盘状红斑狼疮的好发部位为：下唇唇红黏膜。 10:地图舌的形态不固定，因此又称为游走性舌炎。

11:黑毛舌是由于舌背部丝状乳头过度伸长和延缓脱落造成的毛发状的损害，病因一般与口 腔卫生不良、过度吸烟及抗生素的长期应用、进食含色素的食物等有关。

12:白毛舌：质白色海绵状斑痣，是舌毛病的一种，主要位于舌体背中部和后部。舌背（上 面）后方的人字沟前面，是舌的丝状乳头最稠密区域。受各种因素刺激，丝状乳头尖端 的角化层不脱落，反而增生成丛毛状改变，形成毛舌。可用软毛牙刷蘸消毒剂轻轻刷洗 舌毛区。

13:临床上以黑毛舌最为多见。 20:抗病毒治疗的药物首选青霉素。

21:毛状白斑被认为是患者免疫严重抑制的征象之一，主要见于HIV感染者，少数患者可见 骨髓或器官移植后的患者。（P179）。

病例分析：?口腔念珠菌病。?RAU。?BD。?创伤性血疱和创伤性溃疡。?天疱疮。 ?口腔扁平苔藓。?口腔白色角化症。?口腔白斑病。?慢性盘状红斑狼疮。 ?唇炎。

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