《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》(QGDW 1799.1--2013)补充规程（变电部分）

工作票合格率=（已终结的合格工作票份数/已终结的工作票总份数）×100%

注：“作废、未执行的工作票”不进行合格率统计，但各部门（分场）、项目部要制定细则进行控制。

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5 附录 附录A

变电站第一种工作票

单位 编号 1.工作负责人（监护人） 班组 2.工作班人员（不包括工作负责人）

共 人 3.工作的变、配电站名称：

4.工作任务： 工作地点及设备双重名称 工作内容 5.计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 6.安全措施(必要时可附页绘图说明)： 应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 已执行＊ — 14 —

应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号＊） 应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 ＊ 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

已执行＊ 已执行＊ 工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签补充工作地点保留带电部分和安全措施（由发人填写）： 工作许可人填写）： 工作票第一签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分 工作票第二签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分

7.收到工作票时间： 年 月 日 时 分

运维人员签名 工作负责人签名 8. 确认本工作票1至7项，许可开始工作

工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分

9. 确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施及危险点及控制措施。 工作班组人员签名

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10. 工作负责人变动情况

原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票第一签发人 年 月 日 时 分 11. 工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）： 增加人员 日 时 分 工作负责人(签名) 离去人员 日 时 分 工作负责人(签名) 工作负责人签名

12. 工作票延期：

有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 13. 每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）

收工时间 月 日 时 分 工作负责人 工作许可人 开工时间 月 日 时 分 工作许可人 工作负责人 14. 工作终结：

全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名 工作许可人签名 15.工作票终结：

临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）编号 共 副（台），已汇报调度值班员。

工作许可人签名 年 月 日 时 分 16. 备注：

（1）指定专责监护人 负责监护

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