（一）设备生产厂家未与需方沟通擅自更改设计，提供的设备实际一次接线与技术协议和设计图纸不一致，是导致事故的直接原因和主要原因。
根据设计要求，10kV母线电压互感器和避雷器均装设在10kV母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔小车之后（见附图2）。而厂家泰豪科技股份有限公司在实际接线中，仅将10kV母线电压互感器接在母线设备间隔小车之后，将10kV避雷器直接连接在10kV母线上。在实际接线变更后，厂家未将变更情况告之设计、施工、运行单位，导致拉开10kV母线电压互感器9511小车后，10kV避雷器仍然带电（见附图3）。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kVⅠ段母线设备柜内（见附图4、附图5），检修人员在工作过程中，触碰到带电的避雷器上部接线桩头，造成人员触电伤亡。是造成本次事故的直接原因和主要原因。
（二）赣东北供电公司安全责任制落实不到位，技术管理不到位，技改工程组织管理不细、管理流程走过场，设计单位工作不实，运行管理不严格，新设备交接验收不规范等问题是造成本次事故的重要原因。
1．生产技术管理粗放、责任制不落实，对技改项目管理不严，对设计、施工、监理单位存在的问题未及时发现和提出整改要求。运行管理不严格，验收把关不严，在组织对10kVⅠ段母线设备的竣工验收过程中，未能及时发现10kV母线电压互感器柜内一次接线与设计不符的错误。
2．电气一次主接线图编制、审核把关不严，工作流程
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管控缺失，不到现场进行核实，仅凭施工设计图为依据编制电气一次主接线，致使现场运行主接线图与10kV母线电压互感器柜内的避雷器一次接线不一致，为事故的发生留下重大隐患。
3．本项目设计工作把关不严，与供货方设计交底不细，主动与供货方沟通不够。
4．安全管理工作不实，安全教育和技能培训缺乏针对性，效果低下。这次事故暴露出“电气两票”实施中的“三种人”对《国家电网公司电力安全工作规程》（以下简称：《安规》）和《江西省电力公司电气两票管理规定》不熟悉，从而违反规程和执行不到位，没有起到阻止事故发生的作用。
赣东北供电公司作为技改工程建设单位，项目管理不到位、责任制不落实，生产技术管理粗放、技改工程交接验收把关不严，生产准备不充分、运行管理不细致、设备及运行接线图图实核查不细，现场安全管控不到位，对事故负直接管理责任。
（三）赣东北供电公司所属的乐平赣东北新星实业总公司施工组织和现场安全管理、技术管理不到位，《安规》和《江西省电力公司电气两票管理规定》执行缺位，现场作业过程中危险点分析和控制弱化，安全意识不强是导致事故的直接原因。
1．现场工作负责人徐××作为开关设备安装工作负责人，直接参加了设备的交接验收和安装，对电压互感器柜内避雷器接线应清楚，但安全意识淡薄，现场作业过程中危险
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点分析和控制弱化；现场勘查不仔细，未发现同处一室的避雷器带电，对现场未采取明显的接地措施视而不见，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.2条；作为现场工作的组织和监护者，其直接参与工作班工作，冒险组织作业，工作失职，违反了《安规（变电部分）》第3.4.3条。工作班成员石××、何××，作为直接作业人，未发现同处一室的避雷器带电，相互关心和自我保护意识不强，监督《安规》和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条。
2．现场施工方案简单，标准化作业指导书针对性不强；设备安装工作人员在开关柜安装过程中未能及时发现设备外壳上标示的接线图与施工设计图不一致，在现场到货验收及三级自检过程中，也未能发现10kV母线电压互感器柜内一次接线的错误。此次工作的工作票签发人彭××安全责任心差，工作履责不到位，对现场勘查不够仔细，未发现主接线图与现场实际不相符，导致所签发的工作票中，对同处一室的避雷器未停电，接地措施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.1条; 执行《江西省电力公司电气两票管理规定》缺位，规定中明确指出“在35kV及以下高压开关柜内工作，必须详细检查柜内有无带电部位，必要时工作票签发人应会同运行人员进行现场查勘，如无可靠隔离措施，应扩大停电范围”，是造成本次事故的直接原因。
赣东北新星实业总公司对事故负有直接责任。 （四）赣东北供电公司垱岭220kV变电站运行维护工
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作不到位，《安规》等规章制度执行不严，现场验电范围不全面，未补充实施接地安全措施，是造成本次事故的又一直接原因。
赣东北供电公司垱岭220kV变电站管理不严，安全生产执行缺位，变电站运行人员责任心不强，设备巡视检查不认真，维护工作不到位，未能及时发现厂家高压开关柜上接线图与变电站电气一次主接线图不符的问题。工作许可人何××《安规》学习、执行不力，现场安全意识淡薄，对设备停电后的验电工作不到位，验电范围不全面，未能验明电压互感器柜内的避雷器带电，且未补充实施接地安全措施，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.3条及《江西省电力公司电气两票管理规定》中“在35kV及以下有高压保险的母线电压互感器、避雷器上同时工作，应在电压互感器、避雷器的桩头引线上分别装设接地线壹组”要求，是造成本次事故的直接原因。
（五）监理单位未能认真履行工程监理职责，在组织对开关柜现场验收及安装施工过程中，监督把关不严，未能发现电压互感器设备接线错误等安全隐患是造成本次事故的次要原因。
江西科能工程监理咨询有限公司对事故负有次要责任。 三、事故暴露的主要问题
事故暴露出赣东北供电公司内部安全生产还存在诸多薄弱环节和管理漏洞，从领导层、管理层到作业层在安全管理和技术管理上还存在诸多问题。
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