河北工业设计中心和工业设计示范

声 明

1.本企业自愿向河北省工业和信息化厅提出河北省工业设计中心申请。

2.本企业自愿遵守河北省工业和信息化厅《河北省工业设计中心和工业设计示范企业管理办法》及相关文件规定。

3.本企业自愿提供河北省工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业近两年未发生侵犯知识产权违法行为。

5.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请企业法人代表（签名）：

年 月 日

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申报企业情况（一）

单位：万元、万美元、个、% 企业名称 所属行业 企业地址 所有制性质 基本情况 资产总额 资产负债率 企业是否属于 联系方式 上年度指标 人员 企业负责人 申请联系人 营业收入 利润总额 R＆D支出 申请数 产能 上年度产量 授权数 国内市场占有率 备注 职工人数 固定资产净值 银行信用等级 □上市企业 □高新技术企业 姓名 职务 利税总额 出口交货值 联系电话 类别 专利 专利总数 情况 其中：发明专利 产品名称 主 要产 品

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申报企业情况（二）

企业技术中心、研发 中心建设情况 获国家级、省部级科 技奖情况 参与制订国际、国家 或行业标准情况 质量品牌建设情况 承担国家、省重点工 程或项目情况 履行社会责任情况 企业未来三年规划情况 重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况。

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工业设计中心情况（一）

单位：万元、平方米、个、% 工业设计中心名称 基本情况 管 理 人 员 成立时间 资产总额 运营模式 人员 负责人 场所面积 职工人数 □独立核算 □非独立核算 姓名 职务 联系电话 人联系人 员 构专工业设计从业人数 成 业其中：本科及以上学历人员、具有技师人（高级技师）职业资格的人员、高级专 员 业技术职务人员数及占比。 近两年主要指标 投投入总额 入 占企业R＆D支出比重 情设计人员经费支出 况 其中：中心运营经费支出 其中：培训费用 工业设计服务外包额 承担工业设计项目数 其中：完成项目数 运 产业化项目数 行拥有自主知识产权成果数 情况 其中：产业化成果数 专利数(申请/授权) 其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权) 20 年 20 年 两年总额 版权及其他著作权(申请/授 权)

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