执业医师及执业助理医师注册

点）

档案编号：

姓名 毕业学校 身份证号码 医师资格证书 编 码 专业技术职务 任 职 资 格 专业技术职务任职资格证书编码 第一执业地点名称 医师执业证书 编 码 执业类别 新增执业地点 名 称 □□□□□□□□□□□□□□□ 执业范围 性别 专业 年龄 民族 学历 小二寸照片 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 发证 机关 发证机关 发证时间 拟 聘 用 执业范围 本专业技术职务 任职时间（年） 发证 日期 申请在新增加执业地点的执业时段 其他需说明的情况 申请人签名 第一执业地点（医疗机构）意见： 机构公章 法人签字： 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 新增执业地点（医疗机构）意见： 机构公章 法人签字： 年 月 日 新增执业地点注册卫生计生行政部门审核意见： 第一执业地点注册卫生计生行政部门审核意见： （公 章） （公 章） 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。 2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生计生行政部门和新增执业地点注册卫生计生行政部门。

附件3

江西省医师多点执业注销申请审核表（取消执业地

点）

档案编号：

医师姓名 医师执业 证书编号 身份证号码 名 称 第一注册 执业地点 注册卫生行计生政部门 医师注册日期 名 称 已注册 执业地点 注册卫生计生行政部门 医师注册日期 名 称 已注册 执业地点 注册卫生行计生政部门 医师注册日期 拟取消注册执业地点 取消注册原因 性别 出生年月 技术职称 医师本人意见： 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 拟取消注册的医疗机构的意见： （机构公章） 机构法人签名： 年 月 日 卫生计生行政部门审批意见： （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。 2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生计生行政部门和取消执业地点注册卫生计生行政部门。

十二、审批流程图