第三节 上下肢功能评定
一、上肢功能的评定：
上肢，尤其是手的功能是相当精细和复杂的。上肢的功能包括运动功能和感觉功能。 手的运动功能包括：手指运动功能、握力、捏力、手的灵巧性和稳定性、手的整体功能等， 手的感觉功能：包括触觉、深压觉、两点分辨觉、综合感觉等。
上肢功能评定应选用能较全面地检查：三指(拇、食、中)抓握、圆柱状抓握、侧捏(钥匙捏)、拇指与其他各指
的对捏、运用上肢放置物体、前臂的旋前和旋后以及书写等能力的试验。
二、下肢功能的评定：下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。
(一)步行能力的评定：步行能力可作宏观的、相对精细的和半定量性质的评定。
常用方法有Hoffer步行能力分级、Holden的功能步行分类。
(二)步态分析：
步态分析(gait analysis,GA)是在康复医疗中，对人体步行功能进行客观的、定量的评定。 1、步态分析所用术语：
(1)步长(step length)：（又称单步长）行走时左右足跟或足尖先后着地两点之间的距离称为步长，以cm为单
位表示。步长与身高有关，身材愈高，步长愈大。 正常人约为50～80cm。
(2)跨步长(stride length)：（又称复步长，跨距）同侧足跟(或足尖)前后两次着地点间的距离称为跨步长，单
位为cm。
正常人跨步长是步长的两倍，约为100～160cm。
(3)步宽(stride width)：是两足足中线之间的距离，单位为cm。
正常人约为5～11cm。
(4)足角(foot angle)：（又称趾偏外角度）是足跟中点到第二趾的连线与前进方向形成的夹角。 正常约为6.75°左右。
(5)步频(cadence)：单位时间内行走的步数称为步频，单位是：步数／min。 正常人平均自然步频约为95～125步／min左右。
(6)步速：单位时间内行走的距离称为步行速度，单位为m／s。
正常人平均自然步速约为65～100m／s左右。
2、步态周期及时相：
(1)步态周期(gait cycle，GC)：
行走时，从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地为止所用的时间被称为步行周期。
(2)步行周期的传统分期和RLA分期：
将每一步行周期分为站立相和迈步相外，每个时相又根据经历过程细分为若干个时期。 分期方法有两种：一为传统划分法，
另一种是目前通用的是由美国加利福尼亚州Rancho Los Amigos(RLA)医学中心提出的RLA划分法。
3、步态分析的方法种类：
(1)目测分析法：属于定性分析，不能计量，难以准确地比较，主观成分较多。
(2)定量分析法：此类方法借助器械或专用设备来观察步态，得出可记录并能计量的资料。
（三）引起异常步态的原因与表现：
（1）下肢长度不等：（短腿步态） 如一腿缩短>2.5cm时，患腿支撑时可见同侧骨盆及肩下沉，故又称斜肩
步，摆动时则有代偿性足下垂。如>4cm，则以患肢足尖着地代偿。
骨性长度：髂前上棘——髌骨——内踝尖。 表面长度：脐部——内踝尖。
（2）关节挛缩强直步态：
①髋关节屈曲挛缩时，引起代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步幅缩短。
②膝屈曲挛缩<30°则仅快步时出现异常步态，>30°时可出现短腿步态。
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③膝伸直挛缩、摆动时，可见下肢外展或同侧骨盆上提，以防止足趾拖地。
④踝跖屈曲痉挛时足跟不能着地，摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿，呈跨栏步态。
（3）疼痛性步态：
①一侧下肢负重引起疼痛时，常呈现防痛步态，
特点：患侧站立相缩短，健侧摆动加快，使患侧尽量不负重，出现短促步。 ②脊柱结核或其它脊柱疾患病人，由于避免行走时脊柱振动引起疼痛，常迈小步慢速行走，态对称，背部板硬。
③腰椎间盘突出所致单侧根性神经痛的病人，为减轻疼痛而出现脊柱侧弯、躯体倾斜，患侧腿站立相缩短，且足跟轻轻触地。
④髋关节疼痛病人，患肢负重时同侧肩下沉，躯干稍旧斜，避免足跟着地。 ⑤膝关节疼痛病人，膝常稍屈曲，以足尖着地行走。
（4）上运动神经元损害步态：
①脑卒中所致偏瘫病人中，由于下肢痉挛而呈现伸肌协同模式，髋保持伸直内旋，膝伸直，足内翻
下垂。在整个步行周期中，由于膝不能自主屈曲，导致摆动相时患肢需沿孤线摆动，经外侧回旋向前，呈回旋步，且缺乏足跟着地和蹬离动作，而以足尖甚至外缘着地。严重者也出现患侧上肢的屈曲共同运动。
②脑性瘫痪者，由于髋内收肌痉挛，双膝内侧常靠近，双足尖着地，而出现剪刀步态 ③小脑疾患者，小脑共济失调步态(cerebellar ataxic gait)：为小脑功能障碍所致。
患者行走时不能走直线，呈曲线或“z”形前进，两上肢外展以保持身体平衡。因步行摇晃不稳，
状如醉汉，故又称酩酊或醉汉步态。由于共济失调，步宽加大，步幅长短不一，呈蹒跚步态。 ④基底神经节病变者如帕金森病，帕金森步态(Parkinson gait)：
是一种极为刻板的步态，表现为步行启动困难， 行走时双上肢僵硬而缺乏伴随的运动，
躯干前倾，髋膝关节轻度屈曲，踝关节于迈步相时无跖屈，拖步，步幅缩短。 由于帕金森病患者常表现为屈曲姿势，致使重心前移。
行走时上肢缺乏摆动动作，为了保持平衡，患者小步幅快速向前行走，
不能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。
（5）下运动神经元损伤步态：由于特定肌群失神经支配，而出现异常步态。
①臀大肌步态：臀大肌无力者，髋关节后伸无力，足跟着地时常用力将胸部后仰，使重力线落在髓关节后方，以维持髋关节被动伸展，站立中期时膝关节绷直，形成仰胸挺腰腹的臀大肌步态。
②臀中肌步态：臀中肌麻痹多由脊髓灰质炎引起，一侧臀中肌麻痹时，不能固定骨盆，也无力提起、外展
和旋转大腿，髋关节侧方稳定受到影响，表现为行走中患腿站立相时，躯干向患侧侧弯，以避免健侧骨盆下降过多，从而维持平衡。两侧臀中肌受损时，其步态特殊，步行时上身
左右交替摇摆，状如鸭步。
③股四头肌步态：股四头肌麻痹者，行走中患侧腿站立相伸膝的稳定性将受到影响，表现为足跟着地后，臀大肌为代偿股四头肌的功能而使髋关节伸展，膝关节被动伸直，造成膝反张。如同时有伸髋肌无力，则患者俯身用手按压大腿，使膝伸直。
④胫前肌步态：胫前肌无力时足下垂，摆动期增加髋及膝屈曲度，以防足趾拖地。 形成跨越步。
⑤小腿三头肌无力时患侧髋在支撑后期呈下垂状，身体向前推进缓慢。
（四）矫治原则：
原则有二：（1）、尽可能消除引起步态异常的原因。
（2）、步态训练：Qd-Bid，1-2h/次。采用支架、拐杖、步行器、平衡杠。
第四节 日常生活活动能力评定
一、ADL定义：
ADL：是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的身体动作
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群。即进行衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动等的基本动作和技巧。
评定目的：1、准确了解、概括残疾者ADL的各项基本动作的状况； 2、明确他们是如何进行ADL的； 3、能做多少ADL，哪些ADL难于完成；
4、功能障碍的程度如何。
5、确定康复目标，制定康复计划，评价康复疗效。 二、ADL分类：
(一)基本的或躯体的日常生活活动能力：
基本或躯体ADL(basic or physical ADL，BADL or PADL)
是指：每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活
动。
(二)工具性日常生活活动能力
工具性ADL(instrumental ADL，IADL)
是指：人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、
处理个人事务等，大多需借助工具进行。
三、ADL评定方法：ADL提出至今，已出现了大量的评定方法。
常用的标准化的PADL评定方法有：Barthel指数、
Katz指数、
PULSES、
修订的Kenny自理评定等。
常用的IADL评定：有功能活动问卷(the functional activities questionary，FAQ)、
快速残疾评定量表(rapid disability rating scale，RDRS)等。
四、日常生活活动能力评定 (一)直接观察： (二)间接评定：
五、日常生活活动能力量表的制定：自行设计ADL量表。其要求：
1、测定内容应包括所有ADL的基本活动，而不是单一项的活动；
2、度量标准应能可靠的体现患者现有的功能水平，并能敏感地反映功能的变化； 3、能适应病情变化的需要（如：需要轮椅活动到能站立行走时仍能适用）； 4、应能适应各种类型患者；
5、应有利于功能状况的交流，为康复工作者、患者及其家属、工作单位等提供信息。
第八节 肌电图与低频电诊断
神经电生理检查(electrophysiologic study，EP5)的范围包含：周围神经检查；中枢神经检查。 其方法包括：肌电图(electromyography，EMG)；神经传导测定；各种反射检查。
诱发电位(evoked potential，EP)检查；
还包括低频电诊断(low frequency electrodiagnosis)： 直流-感应电诊断(Galvanic-Faradic electrodiagnosis)；
强度-时间曲线(intensity-time curve，or strength-duration curve)检查等。
一、肌电图：
(一)肌电图检查的定义：
肌电图检查法(electromyography,EMG)：
是使用仪器将单个或多个肌细胞在过各种功能状态的生物电活动，加以捡拾、放大、显示和记录，通过对肌电位的单个或整体图形的分析，以诊断疾病或评定功能的—种临床电生理学检查方法。 (二)仪器设备：
肌电图检查仪的主要组成部分包括：电极、放大器、扬声器、显示器、记录器、
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辅助处理计算机。
(三)肌电图的基本参数：
1、相数：相(phase)：是指波形偏离基线(零电位)再回到基线为一相；
峰或折(peak，turn)：是指每次电位转向幅度超过20μV为一峰，不论其是否过零线； 2、时限：运动单位电位时限(duration)：
指其自第一个相偏离基线开始，至最后一个相回归基线止。 3、波幅： 4、极性：
5、峰或相间期(inter-peak interval) ：
6、频率(frequency)：单个电位每秒发生的次数，或电位群的发放频率。 7、频谱(frequency spectrum)或功率谱(power spectrum)： 8、面积(area)：
(四)肌电图检查的步骤：
1、观察插入时的电活动。
2、观察放松时的自发性电活动。
3、观察轻收缩时的运动单位电位特性。
4、观察中度与重度用力时的运动单位募集情况。
(五)插入电活动：
插入电活动(insertional activity)：是指肌肉神经支配正常时，当针插入肌肉，由于针的机械刺激，引起肌纤维的活动，在肌电图示波屏上出现一串电位波动。特点：“针动则电现，针停则电止。”
(六)放松时的肌电图：
当肌肉完全松弛时，无明显的电活动，示波屏仅见一条基线，称为电静息(electrical silence)。 正常情况下肌肉放松时出现的电位为自发电活动(spontaneous activity)。 (七)、轻用力时的肌电图：
正常的运动单位电位：当受检者做轻用力随意收缩时，
示波屏上出现一些双相或三相的电位，
幅度在0.5-1mv左右、
频率在5-20Hz，即为运动单位电位。
（八）最大用力时的肌电图：正常情况下最大用力时肌电图为干扰型；
二、神经传导速度测定：
神经电图检查法：应用一定参数的电流刺激运动神经或感觉神经，以引出肌肉或神经的动作电位，
测定运动或感觉神经的传导速度(motor nerve conduction velocity，MNCV；sensory nerve conduction velocity，SNCV)；或研究各种激(诱)发电位出现的时间、电位的形
态(时相)、宽度和幅度等参数，以诊断疾病，评定神经、肌肉功能的方法，称为神经电图检查法(electroneurography．ENG)。
神经传导速度测定(nerve conduction velocity，NCV)：是研究周围神经的感觉或运动兴奋传导功能，神
经传导研究一般用表面电极刺激和记录，其优点是方便、无痛，易为受试者接受。有时也用针电极，可以准确定位。
(一)感觉神经传导速度测定：
感觉神经传导速度检查时，有逆行法与顺行法两种。
逆行法：是刺激感觉或混合神经干，在没有肌肉的指端或皮肤记录感觉电位。 顺向法：是在没有肌肉的指(趾)端或皮肤刺激，在相应的神经干记录。 (二)运动神经传导速度测定：运动神经传导速度检查必需检查二次。
刺激电极置于运动或混合神经干的不同两点，
而记录电极置于肌肉的同一点，方能计算出两点之间的运动神经传导速度。
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