南京明基医院 患者安全目标
3.7.1 住院患者需严格按照规范执行预防跌倒、坠床的评估，及住院期间预防跌倒的教育（患者或家属签字确认），成人评分≥3 分，小于4岁的儿童≥1分以及急诊检伤Ⅰ、Ⅱ级以上的急诊患者即为跌倒高危人群，需三天后复评一次，之后为七天评估一次，持续评估至3 分以下，直至产生新的评估时机； 3.7.2 对于高危人群，予以相应防跌倒、坠床宣教及采取相应措施：患者床头置入“防跌倒/坠床”标识牌（见附件1图4），患者的手圈贴上“防跌倒贴纸”（见附件1图5）以提醒患者、家属及医护工作人员注意。
3.7.3 主护完成评估后，应当将评估结果告知管床医师，管床医师在完成患者查体后，下达相应的护理等级与陪护医嘱，若医师未及时开出相应的护理等级与陪客医嘱，主护应当立即通知医师补开相应医嘱，医师应适时与主护确认患者之跌倒风险，作为评估有关用药及诊疗项目的依据及参考；
3.7.4 注意环境及设备安全：保持公共区域环境的清洁干燥，穿防滑鞋，走道畅通；保洁人员施行清洁工作时，应放置标示以示提醒等。
【相关制度】NMB-02《预防患者跌倒评估及处理制度》、NM9-082《护理部预防跌倒管理办法》、《护理管理》（第2版）。
3-8防范与减少患者压疮发生
3.8.1 住院患者需严格按照规范执行Braden的评估，评估总分≤18分，予以相关的宣教及采取预防压疮措施（给与气垫床、泡沫敷料等），每班交接皮肤状况；
3.8.2 Braden评分为（13-18分），每周评估；评分为（6-12分），每三天评估。 3.8.3 患者入院前已有压疮，由护理长24小时之内在总值系统中填写带入院压疮通报表。
3.8.4 发生院内压疮时（包含压疮的分期进一步加重时），护理人员24小时之内通过事件申报系统进行压疮事件申报，科室分析原因，拟定改善对策。
【相关制度】《护理管理》（第2版）、NBAA-001《压疮诊疗与护理规范》。
3-9妥善处理医疗安全（不良）事件
3.9.1医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
3.9.2医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
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Ⅱ级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—由于及时发现错误，但未形成事实。
3.9.3医疗安全（不良）事件的上报流程：发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务处、护理部报告。并在“事件申报系统”中上报不良事件，提交至医务处或护理部； 【相关制度】NM5-04《医疗安全管理预案》、《医疗安全不良事件报告制度》；
3-10患者参与医疗安全
3.10.1 我院《关于医务人员履行患者参与医疗安全活动责任与义务的规定》对医务人员履行患者参与医疗安全活动责任与义务做出了明确的规定；
3.10.2 针对患者病情，医务人员需向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案，保证患者及近亲属了解针对病情的可供选择诊疗方案；
3.10.3患者在门急诊、住院期间，接受手术、有创检查(血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等)、特殊治疗(药物化疗、放射治疗等)之前，医务人员必须向患方充分解释说明各种处置的必要性、可能后果等情况，重大手术、操作需由操作人员亲自向患方告知，征得患方同意并签署知情同意书后方可进行。
3.10.4经治医师在患者入院前、入院时、入院3天内、住院期间及出院时要适时与患方沟通，内容包括疾病诊断情况、治疗方案及主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况，并听取患方的意见和建议。每份住院病历应至少有3次书面医患沟通记录，在《医患沟通备忘录》中详细记载； 3.10.5 主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、使用药物治疗前或输液、输血前，邀请患者回答“姓名、年龄”等参与身份识别；在术前请患者参与手术部位的标记与确认；
3.10.7制作主题宣传片，利用门诊、病区宣传栏、LED显示屏等多种形式，鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有效信息的重要性，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询等。 【相关制度】《关于医务人员履行患者参与医疗安全活动责任与义务的规定》（明医宁医字第151118号）
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第二部分 | 问答篇
1 何时需要进行患者身份确认？
1、医务人员在诊疗开始前，包括实施标本采集、给药、输液及输血（血制品）、转科转送、发放特殊饮食、穿刺、手术等。
2
如何进行患者身份确认？
1、至少同时采用两种方法核对患者身份： 2、请患者或其近亲属陈述患者“姓名、年龄”；
3、依患方陈述内容，与HIS、纸质申请单登记信息进行核对；佩戴腕带者，均以腕带信息进行身份核对；
4、身份不明患者暂以“无名氏”取代姓名，生成病历号，并制作腕带，以腕带识别；
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对新生儿、意识不清等无法陈述自己姓名的如何进行身份确认？
1、由患者陪同人员陈述患者姓名、年龄；
2、依患方陈述内容，与HIS、纸质申请单登记信息进行核对；佩戴腕带者，均以腕带信息进行身份核对；
3、禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据；
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对于重危患者的转送及交接流程是如何规定和执行的？
1、患者转送前实施患者评估，不稳定患者的评估应由主治（含）以上医师完成，并应由主诊医师做出转送决定，依生命体征将不稳定患者分为A、B两级；
2、转送评估结果应由医务人员向患者或近亲属、其授权委托人告知，书写医患沟通记录，取得患方的同意后方可进入转送程序。
3、对不稳定患者的转送，医师须依据评估结果下达符合病情的转送等级医嘱，主护护士需填写《不稳定患者转送安全查检表》评估并记录主要的生命体征，确认不稳定级别；A 级不稳定患者转送团队必须由住院级（含）以上医师参加；B 级不稳定患者转送时，经治医师可视患者病情陪同转送，但必须由护理人员陪同转送；
4、不稳定患者的垂直转送应于准备完毕后由护理人员电话通知消控中心（2119），使用危重患者专用电梯（A8 电梯），住院择期手术患者可使用手术室专用电梯（A7）实施转送。
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5、不稳定患者的转送，转出科室人员应当与接入科室当面进行床旁交接；医师陪同转送
的，应当与接入科室医师完成床边病情交接，协助完成患者安置后方可离开； 6、转科患者需填写《转科交接登记表》；
5 在紧急情况下医师下达口头医嘱后怎样处理？
1、在紧急抢救急危重症患者或手术时，医师方可下达口头医嘱，执行者需复述一遍，双人核查后方可执行。
2、抢救结束后，医师要6小时内据实补记医嘱。 3、非抢救或手术等特殊情况，医师不得下达口头医嘱；
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危急值的主要类别由哪些？
1、包括检验、检查危急值两大类，其中检查危急值包括超声、心电、放射、病理、内镜等项目；
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医师、护士接到危急值报告后应如何处理？
1、危急值报告接收人复述确认危急值无误并立即完成《危急值登记本》的记录工作，后及时向经治或值班医师报告；
2、医师接通报后，立即诊查患者，判断危急值报告结果与患者病情是否相符，并对患者进一步检查。如认为检验结果不符，应关注标本留存状况。必要时，重新留取标本进行复查。如结果与临床症状或体征相符，结合临床情况即刻采取相应的处理措施，必要时应报告上级医生或科主任；
3、医师接危急值通报后需于6 小时内书写“危急值病程记录”，内容包含：记录时间，通报科室、检查（验）危急值项目、具体数值、简要病情评估及相应处理，未做特殊处理时亦应在病程记录中解释说明；
8 围手术期管理制度有哪些？
1、主要有《手术前讨论制度》、《手术风险评估制度》、《患者知情同意制度》、《手术安全核查制度》、《手术部位识别标示制度》等5项；
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手术安全核查的时机分别是？
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