大学贫困证明表格 

贫 困 证 明

学校: 院（系）: 专业: 班级:

姓 名 □是□否 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 □是□否 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚对象子女 民 族

学生本人基本情况身份证 号 码 家 庭 人口数 孤 残 □城镇 □农村 □是□否 家庭通讯信息 影响家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭 。 经济 家庭遭受突发意外事件：状况有关家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 信息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。 学生本人 情况属实，同意证明！ 学生家长或监护人 民政部门信息 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的村委会或街道居委会、乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家庭成员情况家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 情况属实，同意证明！ 学生家庭 所在地乡经办人签字： 镇或街道 民政部门 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 签章学生家庭所在地村 经办人签字： 委会或街 道居委会 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－