附件一：
______年材料学院学生假期留校申请表
编号： 姓名 班级 寝室 填表日期 学生联系电话 （寝室电话/手机） 家庭详细地址 家庭联系电话 邮政编码 父母姓名 留校原因 是否征得家长同意（学生需本人加盖手印） 学生本人是否认真阅读《材料学院学生假期留校管理办法》及《材料学院学生假期留校安全责任承诺书》 学生家长联系辅导员情况，辅导员确认家长是否同意学生留校 辅导员意见及签字 学院学生工作办公室意见及签章 备注 （附件二） 太原科技大学材料学院
学生假期留校安全责任承诺书
本人郑重承诺：
1、我在暑假期间留在学校已经告知家长并征得家长同意，我在《2013年材料学院学生假期留校申请表》中填写的内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任； 2、我已认真阅读《材料学院学生假期留校管理办法》，并保证严格遵守本办法； 3、我将自觉遵守学院学生管理相关规章制度。严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理；
4、中途离校，我将提前向辅导员请假；
5、我今年( )岁，作为成年人，我对自己的安全负责。对有意违反2、3、4条承诺及其他由于自身原因带来的财物和人身伤害承担一切相关责任； 6、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。
本承诺书一式两份，由学院和学生各执一份。此份由学院留存。
承诺人签字（加盖手印）：
年 月 日
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太原科技大学材料学院
学生假期留校安全责任承诺书
本人郑重承诺：
1、我在暑假期间留在学校已经告知家长并征得家长同意，我在《2013年材料学院学生假期留校申请表》中填写的内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任； 2、我已认真阅读《材料学院学生假期留校管理办法》，并保证严格遵守本办法； 3、我将自觉遵守学院学生管理相关规章制度。严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理；
4、中途离校，我将提前向辅导员请假；
5、我今年( )岁，作为成年人，我对自己的安全负责。对有意违反2、3、4条承诺及其他由于自身原因带来的财物和人身伤害承担一切相关责任； 6、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。
本承诺书一式两份，由学院和学生各执一份。此份由学生留存。
承诺人（签字盖手印）： 年 月 日
（附件三）
材料学院_____年暑期留校学生名单
班级 姓名 性别 原宿舍 本人手机号 家庭电话 留校原因 留校时段 假期宿舍号 备注 注：1、各班负责人将本班留校学生以上信息填写完整，回发至辅导员信箱。
2、假期宿舍号一项不填。
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