衡平与确定：论非医保药费“同类标准”赔付制度之构建
一、路径探索：非医保药费赔付模式改革
非医保药费是指因使用国家基本医疗保险药品目录范围外的药品而产生的费用，该费用不纳入基本医疗保险基金统筹范围，全部由患者自行负担。为了控制保险金中医疗费用赔付幅度，保险公司在保险合同格式条款中规定“保险公司有权按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额”，并主张对于交通事故受伤者医疗过程中实际发生的非医保药费不予赔付，被保险人则认为该条款应属于无效格式条款，双方争执成讼。审判实务中，对于非医保药费是否应当赔付，目前主要存在三种观点，为了行文方便，可以粗略归纳为下列三种模式。 （一）非医保药费赔付三种模式 1.保险合同约定优先模式
该模式认为在保险合同明确约定且已履行明确说明义务前提下，保险公司有权依照合同约定拒赔非医保费用，从而避免产生道德风险，也一定程度上抑制交通事故受伤者“过度治疗”、医院“滥用非医保药品”、药品市场“药价虚高”等现象。 2.格式条款无效模式
该模式认为保险公司制订的保险条款免除了保险人主要义务、排除被保险人主要权利，不利于事故伤者治疗，应当属于无
效格式条款，因此保险公司对非医保费用应当全额赔付，真正实现责任保险保障第三人利益的目的。 3.“同类标准”赔付模式
所谓“同类标准”赔付模式，就是指对于交通事故受伤者治疗过程中所发生的非医保药费，依据保险合同约定和国家基本医疗保险的医疗保障标准，按照同类标准、同等程度进行审核替换，从而确定保险公司应予赔付的具体保险金数额，剩余的非医保药费则由作为肇事方的投保人承担。该模式立基于责任保险“利益衡平”理念以及保险条款“不利解释”原则。 （二）“同类标准”赔付模式制度优势
比较上述三种模式，保险条款约定优先和格式条款无效两种模式在合同自由与格式条款控制、保险公司与交通事故受伤者间利益平衡、医保药品使用与临床治疗实践、保险金给付控制与“道德风险”、“过度治疗”现象的冲突中各执一词，反映的深层次矛盾是责任保险中三方利益的衡平问题，并掺杂着国家基本医疗保险制度及药品价格市场的问题。而“同类标准”赔付模式既尊重了保险合同意思自治原则，对保险合同格式条款的解释未超出合同条款文义范围，对保险合同当事人双方而言都具有接受的正当性基础；还兼顾了保险公司、投保人、第三人三方利益，既能够实现保险公司风险管控的目的，又有利于实现第三人在基本医疗保险标准内的人道主义救助，而且对于抑制“道德风险”、控制“过度医疗”和“滥用非医保药品”具有积极作用。
当然，“同类标准”赔付模式需要从程序上、实体上对“同类标准”赔付制度的具体内容及实践操作进行深入研究，实现责任保险“利益衡平”的价值目标，否则停留于纸上谈兵，如阿蒂亚所说的“就算世界上有一种最完美的法律制度，如公众无法利用这种制度，那么制度再好也是没有多大用处的”。 二、争议辨析：“同类标准”赔付制度之程序推进 “同类标准”费用是双方当事人存有争议、需要通过证据予以证明的待证事实。但是就纠纷的实际样本看，纠纷双方要么互相争论举证责任实际承担要么将非医保药费问题视为法律适用问题期待法院依法判决，而法院考虑到专业知识、取证前提、工作繁琐和操作空白而不愿也难以主动调查事实，举证责任承担以及举证范围的明确成为解决“同类标准赔付”首要问题。 （一）举证责任合理分配
对于“同类标准”费用事实的举证责任分配，是依据“谁主张、谁举证”原则由主张理赔方的被保险人承担，还是由“合同履行义务方”的保险公司承担，抑或由法院按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条之规定，依据公平原则和诚实信用原则并结合双方举证能力在当事人之间分配具体举证责任？本文认为应当由保险公司承担“同类标准”费用举证责任。
首先，保险合同义务全面履行。保险合同中保险公司的义务是在保险事故发生后及时足额理赔，或拒赔通知、说明义务。依
据合同义务履行方承担举证责任的原则，保险公司应当举证证明该义务的履行事实，包括明确说明拒赔结果、拒赔依据及理由。 其次，举证能力的自然期待。保险公司的内部组织架构和管理机制是适应大量保险业务需要而建立，保险公司的业务人员对于保险业务、保险法及相关专业知识极为熟稔，对于保险业务中的证据的取得、保存和提出具有行业、专业、人力、财力方面的优势和能力。相对于分散的社会个体，保险公司的举证能力明显占优。
最后，权利义务一致原理。保险合同实际上赋予了保险公司对于保险赔偿金额的理赔审核权，对于自身主张的“医疗保险范围外医疗费用因不符合合同约定不予核准”应当进行举证，证明审核的依据及核定费用的正确，这是保险合同的约定，也是理赔审核权所对应的义务，否则审核权变成保险公司滥用优势地位的利器。
（二）举证责任诉讼操作
在诉讼中，保险公司仅提交依据医保范围扣除非医保用药费用的清单，或者是经交通事故案件判决所认定的非医保用药费用数额，而被保险人则仅能举证保险合同甚至仅仅只有诉求主张。要改变这种局面，就要在确定举证责任承担基础上，就具体举证范围予以释明和指导。实践中，保险公司应当就下列事实举证：第一，非医保药品通用名称、零售价格、药品成分、药品说明书、药品功能相关证明资料，这些资料应当经药品生产产家、XX局,XX
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