药历--胃溃疡、2型糖尿病

病情变化。 停用药物：丹参注射液（冻干） 800mg + 果糖注射液 250ml，ivgtt，qd，2.16-2.17 加用药物：马来酸桂派齐特注射液 4ml + 0.9%NS 250ml，ivgtt，qd，2.17-2.21 阿托伐他汀钙胶囊 20mg，口服，qd，2.17-出院 用药分析：血脂异常不仅是冠心病发病的危险因素，也增加缺血性脑卒中的发病危险，全面评价心血管疾病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国2007年发表的《中国成人血脂异常防治指南》也强调了在决定采用药物进行调脂治疗时，需全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素的情况，并根据这些危险因素来决定治疗的目标值。根据该指南中中国血脂水平分层标准：TC≥6.22mmol/L、LDL-C≥4.14mmol/L、HDL-C≥1.55mmol/L、TG≥2.26mmol/L为血脂升高标准。根据该指南中血脂异常危险分层方案：冠心病及其等危症人群，只要TC或LDL-C高于正常范围，均属于高危人群。按照该指南中血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值：高危人群TC＞4.14mmol/L、LDL-C＞2.6mmol/L即应开始TLC方案和药物治疗，治疗目标为TC＜4.14mmol/L、LDL-C＜2.6mmol/L。 临床上供选择的调脂药物可分为主要有：他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂。他汀类是HMG-CoA还原酶抑制剂，通过与HMG-CoA还原酶（胆固醇合成酶过程中的限速酶）的天然底物结合，成为该酶的竞争性抑制剂，从而抑制体内胆固醇的生物合成。细胞内胆固醇含量的减少又可以刺激细胞表面的LDL受体合成增加，从而促进LDL、VLDL、和VLDL残粒通过受体途径代谢，降低血清LDL含量。此外，他汀类药物还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用。他汀类药物口服吸收迅速，对肝脏具有高度选择性，首过效应在肝脏发挥，只有5%左右的活性化合物达到体循环。因为人体合成胆固醇主要在肝脏，因此该类药物降胆固醇作用十分显著，对其他脏器的不良反应较少。他汀类药物常用剂量下能使TC下降30%-40%，LDL-C下降25%-50%，TG下降7%-30%，HDL-C升高5%-15%。 本病例患者年龄≥45岁，TG 4.8mmol/L↑，CHOL6.64mmol/L↑，APOA1 1.86g/L↑，考虑合并糖尿病（糖尿病为冠心病的等危症），是具有心血管事件高危风险的高血脂症患者，应立即开始调脂生活方式干预和药物治疗。胆汁淤积和活动性肝病是他汀类药物使用的禁忌症，轻度的转氨酶升高（＜3×ULN）并非治疗的禁忌症，故该病例选用阿托伐他汀钙降脂合理，且用法用量正确。 药学监护： （1）0.5%-2%的患者在使用了他汀类药物后可能出现肝脏转氨酶升高，呈剂量依赖型，但停药后大多可恢复。他汀类药物还可致肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解，其所致的肌肉不适发生率为5%。因此，在用药期间应定期监测肝转氨酶ALT、AST和CK。嘱患者每天在固定时间服用该药，饭前饭后均可，若服用他汀类药物期间出现肌肉不适、无力症状及排褐色尿时及时报告。 2016-02-20

患者情况：今日查房，今日患者诉烧心感明显好转，仍有口苦、口干症状，无腹胀、腹痛，无发热，饮食、睡眠可。空腹血糖7.4mmol/L，中、晚餐后2h血糖分别为9.6mmol/L、11.2mmol/L。两对半定量：HBsAg 225ng/mL↑，HBsAb 0ng/mL，HBeAg 0 PEIU/mL，HBeAb 1.95 PEIU/mL↑，HBcAb11.55 PEIU/mL↑。HBV-DNA测定：3.4×103拷贝/ml。 治疗计划：请内分泌科会诊，考虑：2型糖尿病；建议行胰岛素调节血糖，因患者要求行药物治疗，拟予以阿卡波糖调节血糖。请感染科会诊考虑：慢性乙型型肝炎。因患者BHV-DNA正常，暂不予以抗病毒治疗。余继续目前治疗方案，密切观察病情变化。 加用药物：阿卡波糖胶囊 50mg，口服，tid，2.20-2.22 用药分析：该患者行乙肝病毒免疫学指标结果为HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，HBV DNA阳性，ALT异常，提示该患者为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（小三阳），HBV复制减弱。慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化与对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病病毒治疗。《慢性乙型肝炎防治指南》（2015）指出：抗病毒治疗的适应症为：（1）HBV DNA水平：HBeAg阳性患者，HBV DNA≥20000IU/ml（相当于105拷贝/ml）；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥2000IU/ml（相当于104拷贝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT≤10×ULN，血清总胆红素＜2×ULN。该患者HBV-DNA 3.4×103拷贝/ml，未达到抗病毒治疗的标准，暂不予以抗病毒治疗。 根据内分泌科会诊结果，该患者为2型糖尿病，建议行胰岛素调节血糖，但患者要求先行口服降糖药治疗。由于二甲双胍能显著降低2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖，且不增加体重，不导致低血糖，还是目前唯一被糖尿病指南推荐为具有明确心血管获益证据的药物，该药常作为2型糖尿病药物治疗的首选药物。二甲双胍虽然不经肝脏代谢，无肝毒性，但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。本病例考虑到该患者肝功能异常，故暂不使用二甲双胍。阿卡波糖是α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶活性，抑制碳水化合物在肠道的消化与吸收，能明显降低餐后血糖，可单独或与二甲双胍、磺酰脲类、胰岛素联合用于2型糖尿病的血糖控制。一般推荐起始剂量为50mg tid，以后逐渐增加剂量至预定用药剂量。 药学监护：（1）对于持续HBV DNA阳性患者，若年龄＞30岁，存在肝脏炎症或纤维化，ALT持续高于ULN伴有肝硬化或HCC家族史等情况条件时，疾病进展风险较大，可根据具体情况考虑给予抗病毒治疗，故告知患者应定期监测HBV DNA水平和ALT水平。 （2）阿卡波糖主要的副作用有胃肠胀气、腹胀、腹泻，可能与寡糖排至大肠增加有关。该患者本身有胃肠道疾病，嘱患者出现上述症状立即向医生反映。同时嘱患者在三餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。 2016-02-22

患者情况：今日查房，患者精神饮食可，自诉烧心感明显好转，仍有口苦、口干症状，血糖控制尚可，无腹胀、腹痛，无发热，饮食、睡眠可。生命体征基本平稳，查体未见特殊异常。空腹血糖8.8mmol/L，早、中、晚餐后2h血糖分别为13.9mmol/L、9.5mmol/L、11.6mmol/L。 治疗计划：改用胰岛素睡前皮下注射，嘱密切监控血糖，继续予以抑酸护胃、保肝、活血改善微循环等对症治疗，密切观察病情变化。 停用药物：阿卡波糖胶囊 50mg，口服，tid，2.20-2.22 加用药物：胰岛素中效 8u 睡前注射 用药分析：对于2型糖尿病患者，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的专家共识》（2013）建议：对于2型糖尿病患者，以下情况应给予胰岛素治疗：（1）急性并发症或严重慢性并发症；（2）应激情况（感染、外伤、手术等）；（3）严重合并症，肝肾功能不全；（4）妊娠期间。通过与患者积极沟通，患者同意停止口服降糖药，启用胰岛素控制血糖。考虑到患者对胰岛素注射存在心理抗拒，故采用基础胰岛素1天注射1次的治疗方案，继续监测血糖控制情况，再考虑是否调整。 2016-02-26

患者情况：今日查房，患者稍感焦虑，饮食可，自诉烧心感明显好转，口苦、口干症状较前缓解，血糖控制可，无腹胀、腹痛，无发热，饮食、睡眠可。生命体征基本平稳，查体未见特殊异常。昨日复查肝功ALT 29U/L，AST 21U/L。空腹血糖7.5mmol/L，中、晚餐后2h血糖分别为9.2mmol/L、10.3mmol/L。 治疗计划：继续嘱密切监控血糖，加用坦度螺酮抗焦虑，密切观察病情变化。 加用药物：谷维素 20mg，口服，tid，2.26-出院 坦度罗酮胶囊 10mg，口服，tid，2.26-出院 2016-03-01

患者情况：今日查房，患者精神饮食可，自诉咳嗽，烧心、口苦、口干症状较前明显缓解，血糖控制可，无腹胀、腹痛，无发热，饮食、睡眠可。 治疗计划：目前患者病情好转，今日予以出院。嘱患者出院后注意：1、.出院后继续糖尿病饮食，监测空腹及三餐后2小时血糖；2、院外继续服药治疗；3、内分泌科、消化内科、感染科门诊随访。 出院带药：盐酸二甲双胍缓释片 0.5g，口服，bid。奥美拉唑肠溶胶囊 20mg ，口服，bid。莫沙比利 5mg，口服，tid。硫糖铝凝胶 5ml，口服，bid。阿托伐他汀他汀钙 20mg，口服，qd 出院带药指导：患者经过14天的治疗，烧心、口干、口苦症状得到缓解，血糖控制尚可，仍需出院带药继续维持治疗。针对出院后继续治疗的药物使用及注意事项如下： （1）为更好的控制血糖和减少胰岛素的用量，出院后口服二甲双胍缓释片 0.5g bid，于每天早餐及晚餐进餐时或餐后立即整片吞服，切勿嚼碎服用。该药常见的不良反应有腹泻、呕吐、胃胀、乏力、消化不良等，但大多数患者可耐受，并随治疗时间延长而消失，故早期出现上述症状时无需停药。本药与乙醇同服会增加乳酸酸中毒风险，故用药期间避免饮酒。 （2）继续按规律注射胰岛素控制血糖，二甲双胍和胰岛素合用可能增加低血糖风险，尤其在剧烈运动和进食减少的情况下，因此出院后要继续严格坚持三餐规律糖尿病饮食和监测空腹及三餐后2h血糖。 （3）注意抑酸保护胃药物的服药时机。奥美拉唑肠溶胶囊早晚餐前半小时服用，莫沙比利和硫糖铝凝胶均餐前服用。 （4）慢性乙型肝炎是一种慢性疾病，请定期复查肝功，感染科门诊随访。 药物治疗总结 患者汪开才，男，57岁，因“口干苦伴烧心感10-天，发现肝功异常1-天”于2016.2.16收入肾内科，于2016.3.1出院，共住院1420天。入院后请感染科、内分泌科会诊协助诊治，治疗上予以糖尿病饮食，监测及控制血糖，抑酸保护胃粘膜，保肝等对症支持治疗后，患者上述症状较前明显缓解，血糖稳定。 一、完整治疗过程的总结及药师在治疗中参与药物治疗工作的总结 消化性溃疡是一种或多种侵袭损害因素对黏膜破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复能力所引起的综合结果，其中胃酸和胃蛋白酶的自身消化是消化性溃疡的主要原因。因此消化性溃疡的药物主要治疗原则即是抑酸保护胃黏膜，对于有HP阳性患者，应积极行HP感染治疗。2型糖尿病 1、抑酸保护胃黏膜：消化性溃疡治疗目的在于缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。常用的治疗药物包括降低胃酸药物、胃黏膜保护药、胃肠动力药。抑酸治疗首选PPI抑制剂。该患者入院前一天门诊胃镜示：胃底溃疡。入院后即给予注射用泮托拉唑钠 80mg ivgtt bid抑酸，硫糖铝混悬凝胶 5ml bid保护胃黏膜，莫沙比利 5mg tid促近胃肠动力，直至出院。药师认为，该用药方案中PPI抑制剂用法用量不合理，该患者的症状不具有使用注射用PPI的指征，建议选用口服用制剂即可。且泮托拉唑抑酸作用强，效果持久，80mg bid的剂量偏大。另，该患者3年前诊断为“1.胃体糜烂 2.食道炎、十二指肠球炎 ”，曾行抗HP治疗。本次治疗的不足之处应复查HP，若有HP感染复发，应立即再次行抗HP感染治疗。 2、控制血糖治疗：该患者入院显示血糖增高GLU 16.18mmol/L↑，经监测血糖和请内分泌科会诊，确诊为“2型糖尿病”。考虑患者有肝功能异常，建议尽早启动胰岛素控制血糖，但患者坚持先口服降糖药物，故给予阿卡波糖 50mg tid。用药过程中血糖监测显示血糖控制不够理想，通过与患者积极沟通，患者后同意使用胰岛素治疗，遂停用阿卡波糖，使用基础胰岛素1天1次注射（胰岛素中效 8u 睡前注射）的给药方案直至出院，经监测，血糖控制尚可。为进一步将血糖控制到理想水平，并不加大胰岛素用量，出院时加用二甲双胍缓释胶囊 0.5g bid。 3、保护肝功能：患者入院前一天辅检示肝功能异常，ALT 108U/L↑，AST 49U/L↑，入院后立即给予复方二氯醋酸二异丙胺 80mg ivgtt qd和硫普罗宁 0.2g po tid保护肝功能。并积极完善肝炎标志物和HBV DNA检查，并请感染科协助诊治。结果诊断患者为慢性乙型肝炎，抗病素治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键。由于该患者的检查指标未达到《慢性乙型肝炎防治指南》（2015）抗病毒治疗的适应症，故暂不行抗病毒治疗，继续保肝治疗即可。出院时复查肝功，ALT、AST指标降至正常范围，嘱患者继续定期复查肝功。 4、其他：患者入院血脂TG 4.8mmol/L↑，CHOL6.64mmol/L↑，APOA1 1.86g/L↑，诊断为高脂血症。由于患者合并有肝功能异常、2型糖尿病，为心血管事件的高危人群，需要立即启动降血脂治疗，故入院即给予辛伐他汀钙 20mg po qd直至出院，并嘱出院后继续服用该药。 临床带教老师评语 药学带教老师评语