普通高等学校学生及家庭情况调查表

普通高等学校学生及家庭情况调查表

系（部）： 专业： 年级： 学号：

性 姓 名 别 身份证号码 家庭人口数 孤 残 家庭 通讯 邮政编码 信息 与学生 姓名 年龄 关系 工作（学习）单位 职业 （元） 年收入健康状况 联系电话 （区号）－ □是□否 单 亲 政治面貌 毕业学校 □是□否 月 入学前户口 个人特长 烈士子女 □城镇□农村 □是□否 出生年 民 族 学生本人基本情况家庭成员情况 详细通讯地址 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 影响 。 家庭 经济 状况 有关 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 学 生 学生家长 本 人 或监护人 镇或街道民政部门 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政 部门 邮政编码 信息 联系电话 （区号）－ 详细通讯地址 学生家庭所在地乡经办人签字： 签章