建工
市政基础设施工程
工 程 竣 工 验 收 报 告
市政备－
工程名称： 验收日期： 甲方 （盖章）：
填 写 说 明
、工程竣工验收报告由甲方 负责填写，向备案机关提交。 、填写内容要求真实，语言简练，字迹清楚。
、工程竣工报告一式五份，甲方 、监督站、备案机关、监理单位、施工单位各持一份。 一、工程概况
工程名称 工程地点 工程造价 （万元） 工程用途 工程规模 结构类型 施工许可证号 开工日期 监督单位 监督登记号 甲方 资 质 勘察单位 5
建工
设计单位 证 号 施工单位 监理单位 施工图 审查单位 二、工程竣工验收实施情况
（一）验收组织
甲方 组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干专业组。
、验收组
组 长 副组长 组 员 、专业组
专 业 组 道路工程桥梁工程排水工程给水工程隧道工程组 长 5
组 员 交通设施工程建工
污水处理工程 防洪工程 供电及照明工程（二）验收程序
、甲方 主持验收会议。
、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法律法规和工程建设强制性标准情况。
、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。 、验收组实地查验工程质量。
、专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。
三、工程质量评定
专业工程 名 称 道路工程 质量保证 资料评定 外观质量 评 定 实测实量 评 定 评定等级 桥梁工程 排水工程 给水工程 隧道工程 交通设施 工 程 5
建工
污水处理 工 程 防洪工程 供电及照明 工 程 四、验收（专业）组成员签名
姓 名 工 作 单 位 职 称 职 务 签 名 5
建工
五、工程竣工验收结论
竣工验收结论： 验收日期： 年 月 日 甲方 监理单位 施工单位（公勘察单位 设计单位 （公章） （公章） 章） （公章） （公章） 项目负责人： 项目总监： 项目负责人： 项目负责人： 项目负责人： 法人代表： 法人代表：
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