河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150分）
评 价 项 目 及 指 标 一、护理管理组织 1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理分值 15 3 评 价 要 点 严格贯彻实施国务院《护士条例》、《河南省卫生厅关于进一步加强护理管理工作的意见》及中华医学会《临床技术操作规范（护理分册）》。结合医院实际，制定健全的护理工作制度、护士岗位职责、各科疾病护理常规和技术操作规程等，并及时修改、完善，保证实施 抽查护理部、病区是否有护理工作制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册 判定方法 缺一项扣1分，内容陈旧或不完善每一项扣0.5分 得分 工作制度、岗位职责、护理常规、 操作规程等，并保证实施 2、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系（6分） 2 2 2 1、护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，明确一名业务院长分管护理工作。未按要求建立护理管理业务院长定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题 2、实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理。护理部主任（科护士长）应具备大专以上护理学历或主管护师以上技术职称；病区护士长应具备大专以上护理学历或护师以上技术职称。根据医院情况护理部主任、护士长实行公开竞聘上岗 查看医院有关护理工作的人事任免、科室设置、工作运行情况，看医院护理管理体系是否健全 3、建立护理部参与护理人员聘任、使用、奖惩等工作机制 查看资料并向护理人员了解护理部是否参与护理人员的聘用、任免、奖惩等 组织不得分 未实行三级或二级管理不得分各级护理管理人员的学历、职称与级别不相符扣1分 护理人员聘任、使用、奖惩未征询护理部意见不得分 河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150分）
评 价 项 目 及 指 标 分值 3、护理管理部门实行目标管理责任制（6分） 年计划目标达标率≥90% 2 4 评 价 要 点 判定方法 得分 1、医院护理管理部门实行目标管理责任制，有相应的监督与协调机制。护理部分工合理，无计划、总结、未实行目标职责明确；有护理工作规划、年度计划、总结 查阅护理部、病区护理工作年计划、具体的实施计划及评价过程、工作总结、目标责任书及职责 2、建立护士长例会制度，每月召开二次。护士长例会至少涵盖以下内容： （1）总结前期工作，传达上级精神，布置下一步护理工作 （2）通报护理查房情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法 —— 护理核心制度落实情况 —— 护理技术操作考核结果及存在问题 —— 护理交接班存在的问题与解决办法 —— 护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱环节、原因及改进措施 —— 护理服务质量存在问题及整改措施 —— 护士长夜查房（夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等）存在问题及改进措施 管理责任制各扣1分，年计划目标达标率每低10％扣0.5分 未建立护士长例会制度不得分；未定期召开例会一次扣1分；例会未涉及护理质量、护理安全每次扣0.5分
河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150分）
评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 （3）进行专项护理质量督查信息反馈，公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析、解决办法 （4）通报不良护理事件、护理差错、安全隐患的整改措施及落实情况 （5）应用对护理差错评价结果，改进相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度情况 （6）重点部门、重点护理环节护理管理情况 （7）护士岗位职责履行情况，护理常规、操作规程实施情况 （8）围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况 （9）护理文书书写质量评价情况 （10）基础护理、专科护理质量评价情况 （11）危重患者护理措施落实情况 （12）护理人员三基培训及专科护理领域培训、护理继续教育和毕业后护士规范化培训 （13）交流护理工作经验，互通信息（管理、教学、进修、参观、国内外考察、学术会议） （14）学习管理知识及护理发展的新动态、新业务、新技术 （15）通报本院护理论文、护理科研、新技术、新业务开展情况 （16）护理教学情况及存在问题 （17）护理安全、护理差错事故（包括不良事件）讨论分析（一般每季度一次） （18）年工作总结、计划、护理发展规划，每季度工作重点、月工作中心 核查护士长例会制度落实情况及会议记录本，看每次护士长例会是否涵盖护理质量、护理安全内容 判定方法 得分 河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150分）
评 价 项 目 及 指 标 二、护理人力资源管理 1、执行《河南省执业护士考核管理办法》（豫卫医[2005]76号），有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责和工作标准。对各级各类护士资质、各岗位的技术能力有明确的要求 2、有紧急状态下对护理人力资源调配的预案 分值 10 2 1 1 2、根据临床需要合理安排护理岗位，并且按照岗位需要实行弹性排班制 查看护理部各护理单元人员配置情况是否符合规定，随机抽查两个护理单元的排班表及相应时间段患者情况及工作量，了解弹性排班情况 医院有承担突发公共卫生事件及根据患者数量、病种、时间、季节等对护理人力资源进行调配的方案。查阅文字资料及落实情况 1、制订并贯彻落实护士岗位职责。医院对各级各类护士资质、各岗位护士的技术能力有具体、明确的要求，并定期进行考核、评价 查相关资料及考核评价结果，看落实情况 评 价 要 点 判定方法 得分 无不得分，岗位职责一项未落实扣0.5分；未定期进行考核、评估扣1分 人员配置不合理、未实行弹性排班制各扣0.5分 无不得分 ，落实不到位扣1分
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