河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150分）
评 价 项 目 及 指 标 3、制定并实施各级各类护士的在职培训计划 分值 1 1 1 3 查阅建档情况及相关内容 查阅文字资料及培训记录： 评 价 要 点 判定方法 无计划及培训方案不得分，培训率每降低10%扣0.5分 无不得分，不完善扣1分 达不到要求不得分 得分 —— 有各级各类护士的培训计划（培训率≥85%） —— 有新护士岗前培训制度（培训率100%） —— 有护理人员毕业后规范化培训方案（五年内护士培训率95%） —— 有护士“三基三严”培训计划（培训率95%） 4、建立全院护士考核档案（包括业务水平、工作成绩、职业道德等考核内容及结果） 5、依据卫生部《中国护理事业发展纲要（2005--2010年）》,对护理管理人员进行护理管理专业岗位培训，年培训率符合年度规定要求 6、依据卫生部《专科护理领域护士培训大纲》（卫办医发?2007?90号）的要求，规范开展专科护士培训工作 护理部主任、科护士长、护士长经过省级以上护理管理培训。查看护理管理岗位培训证书 有重症监护、急诊、手术室、肿瘤、器官移植及消毒供应专科护士培训计划，培训率达不到要求不得分 达到本年度规定要求。查看专业岗位培训证书
河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150分）
评 价 项 目 及 指 标 三、规章制度与工作规程 1、认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量责任追究制（12分） 2、有护理及其它事件的应急预案及处理程序 分值 15 2 评 价 要 点 1、随机考核各科室护士长及护理人员对14项护理核心制度的掌握情况 判定方法 制度不完善扣1分，提问回答不全面每人扣0.5分 现场检查一项未落实扣1分，落实不到位扣0.5分 得分 （1）护理质量管理制度 （2）病房管理制度 （3）抢救工作制度 2 2 2 2 2 （4）分级护理制度 （5）护理交接班制度 （6）查对制度 （7）给药制度 （8）护理查房制度 （9）患者健康教育制度 （10）护理会诊制度 （11）病房一般消毒隔离管理制度 （12）护理安全管理制度 （13）护理差错、事故报告制度 （14）术前患者访视制度 2、现场检查护理核心制度落实情况： —— 参加病区晨会交班，了解交接班制度落实情况 —— 病房管理制度落实情况 —— 随机抽查护理人员在各项操作、治疗、处置中是否执行“三查七对” —— 护理查房制度落实情况 —— 护理差错、事故报告制度落实情况：查看护理部、科室、病区护理差错、事故登记和报 表、讨论记录，有原因分析、定性、处理意见和防范措施 3 随机抽查护理部主任、护士长及临床护士对应急预案的掌握、处理及反应能力，至少包括： 无预案及应急处理不猝死 窒息 休克 自杀 输液（输血反应） 静脉空气栓塞 化疗药物外渗 到位均不得分，提问护理事故 坠床 跌倒 躁动 停水 泛水 停电 失窃 地震 回答不全面每人扣有毒气体泄漏 突发事件（如火灾、地震等）时的紧急疏散 除以上外，相应专科还应有相应预案及处理程序： 脑疝 小儿惊厥 子痫 羊水栓塞综合症 急腹症 脂肪栓塞综合征 急性心包填塞 消化道大出血 0.5分 河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150分）
评 价 项 目 及 指 标 四、临床护理质量管理 1、 建立护理质量管理委员会 2、建立护理差错和护理不良事件报告管理制度。完善专项护理质量管理制度，能够应用分值 80 2 8 评 价 要 点 建立护理质量管理委员会，依据《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》，结判定方法 未建立护理质量管理委员会、无得分 合医院实际制定护理质量管理计划，定期和不定期对护理质量进行监督、检查、评护理质量管理计划均不得分；一价，及时研究护理质量管理相关问题 随机抽查护理部、病区文字资料及相关记录 项达不到要求扣1分 建立和完善专项护理质量管理制度，能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相无制度、无分析、无改进措施各应的管理机制与工作流程、完善工作制度 —— 患者跌倒（坠床）登记、报告制度 —— 患者皮肤压疮评估、报告制度 —— 输液（输血）反应登记、报告制度 —— 导管滑脱登记、报告制度（中心静脉插管、气管插管等） ——分级管理制度（特级护理、一级护理、二级护理、三级护理） 扣2分，少一项制度扣1分，登记内容少一项扣0.5分 对护理不良事件评价的结果， 改进相应的管理机制与工作流程、工作制度 查护理部（科室）、病区的相关资料及落实情况（包括原因分析、处理及防范措施等，并有详实记录）
河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150分）
评 价 项 目 及 指 标 分值 3、提供“以病人为中心”的临床护理服务，加强危重患者管理，基础护理与等级护理措施到位 (20分) 基础护理合格率≥85% 危重患者护理合格率≥85% 2 4 2 评 价 要 点 1、医院临床护理工作体现人性化服务，工作中体现患者知情同意与隐私保护 判定方法 一份病历未落实患者知情同意 无资料或不落实不得分，一位患者落实不到位扣0.5分 一人一处不符合要求扣0.1分 一人一处不符合要求扣0.1分 一人一处不符合要求扣0.4分 一人不符合要求扣0.4分 一人做不到扣0.4分 一人做不到扣0.4分，无措施、计划不得分，一项不落实扣0.5分，核准一位患者因护理不当发生护理并发症者扣5分 不合格扣1分 得分 现场随机抽查10份运行病历及相关资料，检查患者知情同意权与告知制度的落实情况 告知义务扣0.5分 2、各种护理技术操作有明确告知内容，特殊侵入性操作要签署患者知情同意书 查相关的文字资料并询问患者，了解落实情况 12 3、密切观察患者病情变化，对危重抢救患者有具体的护理措施或计划，基础护理与分级护理措施到位，按要求为患者提供及时正确的治疗、护理，准确记录护理记录单 随机抽查一级护理（特护）患者的基础护理与专科护理措施落实情况及护理效果，要求： —— 患者头发、口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味 —— 床单位清洁、干燥、 平整、舒适、 无渣屑 —— 各类管道通畅、位置正确 —— 患者卧位符合疾病护理要求 —— 病情观察及时准确 —— 护理措施具体、到位（危重患者有护理计划），符合分级护理和专科护理要求，无因护理不当发生的护理并发症 4、呼吸机、监护仪、吸引器等抢救设备的安全、有效使用。随机抽查临床医护人员操作 不能正常使用不得分，一人操作
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