特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（全套）

附件3

特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表 受检单位 邮政 单位 地址 编码 法定联系分管 联系 代表 电话 人员 电话 人 特种□未经许可从事相应生产活动： 设备□不再符合许可条件： 生产□拒绝监督检验： 单位□产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用： 重大问题 被检 型号 使用 设备场所 名称 □属非法生产的特种设备： 特种□未办理使用登记： 设备□使用报废的特种设备： 使用□使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设单位 备： 重大□ 使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况问题 为： □使用未经定期检验的特种设备： □作业人员无证上岗： 受检单位意见： 受检单位分管人员签名及日期：

检验员签名及日期： 检验员联系电话：

市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分 县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分

（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）

附件4：特种设备现场安全监督检查原始记录表

被检查单位名称 □单位安全管理 □锅炉 □压力容器 □电梯 □起重机械 □场（厂）内机动车 检查设备类别 □游乐设施 □索道 □气瓶充装 □其他： 使用证（牌照）号 或设备注册代码 设备使用场所(位置） 检查项目 名称或编号 设备出厂 编 号 工作见证记录及发现问题 检查人员： 年 月 日

附件5：

特种设备现场安全监督检查记录

检查类别 □全面检查 □专项检查 检查日期 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 名称： 被 检 查 地址： 单位情况 联系人： 法定代表人： 职务： 联系电话： 类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他 质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位__________________陪同检查。 检查主要内容：□管理情况 □抽查设备安全状况 □其他 设备类别 锅炉 抽查数量 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 场内机动车 游乐设施 索道 安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页） 处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押 □其他： 被检查单位对检查记录的意见： 签 名： 日 期： 年 月 日 特种设备安全监察员： 记录员： 日 期 年 月 日

特种设备安全监察指令书

（ ）质监特令[ ]第 号 ：

经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：

上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第 条 的规定，

责令你单位（个人）于 年 月 日前采取以下措施予以改正或

的规定，根据《特种设备安全监察条例》第五十八条、

者消除事故隐患：

如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 申请行政复议，或者于3个月内向 人民法院提起行政诉讼。复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。

特种设备安全监察员签名： 被检查单位（负责人）签名：

（质量技术监督部门公章或者安全监察专用章）

年 月 日

备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。