理赔知识问答

理赔知识问答

公共部分：

1、简述一下核赔人员的主要职责。

一是审核赔案；二是参与重大、疑难案件处理；三是参与理赔投诉、争议处理；四是落实各项理赔制度，监督各环节落实各项理赔制度、标准的情况。五是信息反馈，通过赔案审核发现承保、理赔过程中存在的问题，并进行归纳反馈，促进业务质量提升、防范经营风险。六是参与对查勘、定损、理算等岗位人员的考核评价，参与赔案复查和理赔质量检查。

2、预付赔案的申报条件及审核流程。

预付案件可分为法定预付案件和重大赔案预付案件两类：法定预付案件是指根据《保险法》规定，收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。重大赔案预付案件。对于损失严重、社会影响面大、定损和赔付周期较长的重大案件，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的，可根据被保险人申请，在估计赔偿金额的50%内先行预付。

预付案件核赔流程：一是被保险人填写《预付赔款申请书》，承保公司签署意见；二是在业务系统中进行赔款预付录入，缮制《预付赔款计算书》；三核赔师按照核赔权限审核相关资料、核实事实情况，签署预付意见，所有预付赔款必须上报省级公司审批，超权限逐级上报；四是向被保险人预付赔款。

3、简述争议案件、疑难案件和通融案件的区别。

争议案件指保险人和被保险人对责任认定、损失确定有争议的案

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件。疑点案件指赔案要素不完全、定责、定损过程中存在疑点的案件。通融案件是指根据保险合同（条款）或法律规定能够明确界定保险责任不成立，但在权衡了经营业务的得失后，履行一定手续，放宽赔偿责任而支付的赔款的案件。

4、核赔工作应把握的主要原则有哪些？

一是客观公正。核赔必须从客观事实和证据出发，严格按条款、法律和理赔实务规定，正确认定保险责任、核准赔付金额、提出审核意见，杜绝惜赔、滥赔、人情赔付等现象，公正维护保险人与被保险人双方的正当权益。二是专业把关。核赔工作应保持相对的独立性，充分利用专业知识和技能，严谨认真审核赔案，提出专业审核意见，统一理赔标准，不受外界因素影响干扰。疑难、通融案件，应按相关制度规定程序进行处理。三是分级授权，核赔人员按公司分级授权、转授权制度，在权限范围内独立履行职责。

分险种：

（一）财产险

1、在财产险案件处理中，被保险人存在过失是不是一定可以拒赔。

不一定。对属于被保险人及其代表的故意行为或纵容、重大过失行为，属于除外责任可以拒赔。对于被保险人在管理上存在过失的，应在理赔处理时分析其过失责任大小，并在定损中对其过失责任合理量化。

2、电气设备因短路失火造成了本身的损毁，属于火灾责任吗？ 按保险条款关于火灾的定义，这种损失不属于火灾责任，一般应属于机损险责任考虑的范畴；但如果发生了燃烧并失去控制蔓延扩

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大，才构成火灾责任。过火财产损失的近因为火灾。

3、现行财产基本险、综合险主险项下的“三停”损失必须具备的三个条件是什么。

一是必须是属于被保险人拥有财产所有权并自己使用的供电、供水、供气设备。二是仅限于因保险事故作用于保险财产上而又造成自用设备受损而引起的“三停”损失。三是仅限于对被保险人的机器设备、在产品和贮藏物品等保险标的损坏负责。

4、在企财险当中核定存货损失时，对计算帐单尚未到达，货款尚未支付，但实物已到达企业的存货应该怎样核定？

如果按存货合同价格或暂估价格已入帐，予以负责；否则不予负责。

5、企财险案件处理中,对于保险单生效后购入的固定资产发生损失时，如何赔付?

如未办理增加保额的批改手续或未附加“增加资产条款”，不属保险财产，不予负责。

6、在处理雪灾案件时，应怎样掌握对雪灾标准的处理原则？ 根据条款解释，雪灾是“因每平方米雪压超过建筑结构荷载规定的荷载标准，以致压塌房屋、建筑物造成保险标的的损失。”但实际处理时确定各类建筑的荷载标准比较困难，条款解释对被保险人的法律效力有限，因此在雪灾发生后，以设计不符合规范要求为由拒赔，难度较大。对于此类案件，主要采用与被保险人协商的方式处理，不宜轻易根据条款解释中的设计荷载标准为由拒赔。

7、工程险案件中如何区分施救费用和残骸清理费用？ 一是两种费用发生的时间不同：施救费是在保险事故发生的过程中；残骸清理费用是在保险事故发生之后发生。二是两种费用的目的

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不同：施救费不仅包括对工程本身的施救，有时也包括对人员及财产的施救；残骸清理费用是为了恢复或修复受损工程而进行的清除、拆除及支撑工作。

8、如果被保险人在受损标的的重建过程，为了抢工期要求保险人赔付加班费、夜班费等费用，在什么情况下可以赔？

须被保险人投保了“特别费用扩展条款”。且这些费用的发生是以保险事故的发生并进行了修复为前提。

9、家财险案件中，如果空调属保险标的，其外机遭盗窃属于保险责任，应怎样核定损失？

与室内财产连为一体，必须装在室外的财产，且一旦失去室外部分则与其相连的室内财产同时便失去使用价值，该类财产应视同为保险标的，这类财产如遭受保险责任范围内的损失，应予以核定损失。

10、家财险案件处理对所有保险标的都采取第一危险赔偿方式吗？

不是，在家财险发生主险保险责任范围损失时，对房屋、室内装潢理赔不采取第一危险赔偿方式，按保险金额与保险价值的比例计算赔偿。

11、在保险单生效后购入的家庭财产发生损失时如何赔？ 属于保险标的，应予以核定损失。

12、建筑工程一切险有一项“设计错误除外”条款，假设有一建工一切险被保险人由于设计错误造成了工程主体的物质损失和第三者责任损失，保险人应如何赔付？

对于存在设计错误标的损失和由其造成其他标的的损失均不负赔偿责任。但是，对由于设计错误引起事故导致第三者责任损失仍属于工程保险的责任范围。

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