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理赔知识问答

来源:用户分享 时间:2025/5/30 23:41:45 本文由loading 分享 下载这篇文档手机版
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B.大多数的保险对象不能同时遭受损失 C.一次事故只能一个保险标的受损 D.同一地点只能一个保险标的受损

22、车险新理赔系统对以下哪些案件注销后不得恢复。(DEF ) (A)不属于保险责任,立案注销的案件;

(B)属于保险责任,但客户放弃索赔,立案注销的案件; (C)客户已报案,但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件(无论客户是否已经在现场查勘报告及出险通知书上签字),立案注销的案件;

(D)无效数据(垃圾数据),立案注销的案件; (E)不属于保险责任,报案注销的案件;

(F)属于保险责任,但客户放弃索赔,报案注销的案件。

23、请你准确定义“拒赔通知时限”。

答:对不属于保险责任的,保险公司应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝或拒绝给付保险金通知书,并书面说明理由。

24、请谈谈你对杭州流程控制系统之赔案流转系统的认识?你认为有哪些步骤操作困难,需作改进的?日常工作中,你做得怎样?

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25、请你立足理算岗位,谈谈如何做好理赔服务工作?

(八)医疗跟踪和审核部分

1、新车理赔系统案件涉及人伤损失的,未发起人伤跟踪或者审核的,按照历史案均数据进行赋值,发起人伤跟踪或者人伤审核的,按当时人伤跟踪流程中,首次跟踪、后续跟踪、跟踪审核和费用审核四个节点中最后一个修改人伤估损金额的结果对估损金额进行取值。 问:根据这种系统规则,医疗跟踪和审核岗怎样做才能圆满完成估损工作?

答:严格按照医审及跟踪流程、规则及时效进行实际操作和系统录入。如:及时发起人伤跟踪或者审核,在首次跟踪、后续跟踪、跟踪审核和费用审核四个节点中适时、准确地维护人伤估损金额的结果。

2、郑某投保了人身意外伤害保险,在回家的路上被汽车轻微擦伤送往医院,在其住院治疗期间因心肌梗塞而死亡。在这一死亡事故中的近因是( B )。

A.被汽车撞倒 B.心肌梗塞 C.被汽车撞倒和心肌梗塞共同作用 D.被汽车撞倒导致的心肌梗塞

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3、保险公司支付交强险抢救费用时,需被保险人在手续、标准和单证上满足那些条件,才能办理:

答:1.接到交警部门签署的书面支付通知书;

2.属于交强险保险责任范围内;

3.受害人被抢救,且抢救费用已经发生。医院提供了病历/诊断证明、抢救费用明细清单;

4.抢救所用药品、检查费用等必须与本次事故有关,并符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准。

5、请描述“拒赔通知时限”。

答:对不属于保险责任的,保险公司应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝或拒绝给付保险金通知书,并书面说明理由。

6、请简述医疗审核的工作内容:

答:包括人伤跟踪审核和人伤费用审核,指医疗审核岗人员对保险事故中的受害人产生的医疗费用、后续医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等各项涉及人身损害赔偿项目,按法律法规及保险条款约定进行审核,剔除不合理的费用和项目,参与人伤案件协商调解工作,合理地确定保险赔偿金额。

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7、人伤案件理赔服务应遵循哪些基本原则:

答:以保险合同为依据,以国家相关法律法规为准绳;事前介入和事后审核并重;坚持公司理赔规定,提供人性化的理赔服务。

8、根据我国最高人民法院有关司法解释,下列选项中属于被扶养人的是(A. )。

A.受害人依法应当承担扶养义务的未成年人 B.丧失劳动能力的成年近亲属 C.无生活来源的成年近亲属

D.丧失劳动能力又无生活来源的未成年人

9、人伤跟踪审核是新车险理赔系统人伤模块任务环节之一,指在特定情况下,医疗审核岗人员对人伤跟踪过程中的哪两个项目进行审核。

答:人伤赔偿项目和估损金额。

10、人伤费用审核是新车险理赔系统人伤模块任务环节之一,指人伤跟踪岗人员在系统中结束人伤跟踪任务后,将哪两项信息提交到医疗审核岗人员进行审核。 答:人伤跟踪和估损信息。

11、人伤首次跟踪环节并行的有哪两个环节 答: 查勘、立案

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