临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范(3)

临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

一

血压测量法常见并发症的预防与处理规范 【血压高估/低估】 1、血压计

若血压计的高度高于心脏则血压

血压值将

反

的高度、上臂的位置应与心脏的高度相同

值偏低。血压计的高度低于心脏则血压值偏高。高度每相差1cm

相差0.7㎜Hg。如果上臂位置低于右心房水平可使收缩压和舒张压增高之

如果上臂位置高于右心房水平则使收缩压和舒张压降低。 2、血压计袖

血压计袖带过宽

压力降低

使收

带的宽度应以上臂围长的二分之一为宜缩压值偏低

袖带过窄

压力升高使收缩压值偏高。 3、血压计袖带的高度

将袖带至于肘关节上2-3㎝袖带气囊的中央部置于肱动脉处。听诊器放在肱动脉搏动明显处。注意听诊器不应与袖带相互挤压。因为互相挤压会产生杂音

影响测量时的听诊效果。 4、系血压计袖带的松紧度应以可以放入2-3个

血压计袖带系得过松则可使血压值偏低

难以阻断血流

使血压值偏高

血压计

手指头为宜袖带系得过紧血

并且因为静脉也同时受压引起前臂淤测量血压

影响搏动音的读取。注意袖口不可禁锢上臂。 5、充放气系统

时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高20㎜Hg放气速度应均衡。

放气的速度以每次血管搏动水印下降2㎜Hg为宜。放气太慢则使前臂淤血造成舒张压读数增高。放气速度

2㎜Hg/s时

测得的收缩压偏低而舒张压

偏高。当心率很慢时推荐放气速度为2-3㎜Hg/s。 6、为获取准确的血压读数应“四定”即“定时间、定部位、定体位、定血压计”。在测量完一次血压后应间隔两分钟后再测量一次然后取两次血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5㎜Hg

则间隔两分钟后再测量一次

1、血

然后取3次读数的平均值。 【皮下出血】 对于有出血倾向的患者压计的袖带不宜系得过紧因为患者有出血倾向

若患者的血小板在3-5万/

μl时可造成皮下出血。 2、密切观察皮肤的颜色等及时更换测量部位。 二

冰袋冷敷法并发症的预防及处理规范 皮肤冻伤 1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法

取得同意和合作。 2、确认冰枕无损坏或遗漏。3、治疗时

取出冰袋。 4、不能持续使用若需

间为15-30分钟。体温降至39℃以下时

长时间使用至少间隔60分钟为宜。 5、加强巡视观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿必要时及时更换。 6、观察病人用冷情况尤其是意识障碍或感觉异常的患者

要随时对局部皮肤进行观察和确认

如局部出

现皮肤苍白、青紫应停止使用。 7、记录使用部位、时间、效果、反应。 8、严格执行交接班制度。 三

热水袋使用法并发症的预防与处理规范 皮肤烫伤 1、向患者解释使用热

水袋的目的和方法取得同意和合作。 2、确认热水袋有无破损或栓口密闭不严。 3、根据使用部位的不同确定水温。用于足部橡胶热水袋以60℃为宜金属或塑料热水袋可设定为70-80℃用于背部

温度以40-45℃为佳。 4、

根据病人的感觉、意识确定水温。对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者

水温不超过50℃。 5、热水袋应装入套子内或用毛巾包裹。 6、

应用枕头

热水袋放置位置用于足部应放于距足部10㎝处用于背部时

等物固定热水袋。 7、操作前应评估患者的皮肤情况。极度冰冷的皮肤处给予高温热敷可产生疼痛或造成组织水肿和瘙痒感。使用中应随时对局部皮肤进行观察和确认

一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应应立即停止使用并在局部涂

凡士林以保护皮肤。 8、严格执行交接班制度。 四

皮内注射法操作并发症的预防及处理规范 【疼痛】 1、注重心理护理

取得病人合作。 2、原则上选用无菌生理盐水作为溶

向病人说明注射的目的

媒。准确配制药液避免药液浓度过高对机体的刺激。 3、可选用神经末梢分

布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中断做皮试亦能减轻疼痛。 4、熟练掌握注射技术与皮度呈5°角刺入皮内

准确注入药量

通常是0.1ml

发。

5、注射待消毒剂干燥后进行。 6、对剧烈疼痛者生晕针或虚脱者

给予止痛剂对症处理

按晕针或虚脱处理。 【局部组织反应】 1、免使用对组织

推注药液剂量准确

避免因剂量过大

刺激性较强的药物。 2、正确配制药液

而增加局部组织反应。 3、严格执行无菌操作。 4、让病人了解皮内注射的目的

注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘

以避免因揉搓局部皮肤导致血管扩张

避免使用可引发机体过敏的预防感染。局部皮肤瘙痒者

而增加局部组织反应。 5、详细询问药物过敏史药物。 6、对已发生局部组织反应者对症处理嘱病人勿抓、挠用0.5%碘伏溶液外涂伏溶液消毒

局部皮肤有水疱者先用0.5%碘

再用无菌注射器将水疱内的液体抽出注射部位出现溃烂、破损

使病人消除

外科换药处理。 【虚脱】 1、注射前应向病人做好解释工作

紧张心理。 2、询问病人饮食情况避免在饥饿状态下进行治疗。 3、选择合适的注射部位避免在硬结、瘢痕等部位注射并且根据注射药物的浓度、剂量

选择适合的注射器

做到二快一慢。 4、对以往晕针、或情绪紧张的病人

注射时宜采取卧位。 5、注射过程中随时观察病人情况。如有不适立即停止注射正确判断是药物过敏还是虚脱。如发生虚脱现象针刺人中、合谷等穴位

将病人平卧保暖症状可逐渐缓解。

如有过敏

必要时静脉推注5%葡萄糖等措施

【过敏性休克】 1、皮试注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史

史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。 2、在皮试观察期间嘱咐病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不是反应确判断皮试结果

结果为阳性者不可使用

破伤风抗毒素除外

正

可采用脱敏

注射。 3、注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松注射液等急救药品

令备氧气、吸痰器等。 4、一旦发生过敏休克立即组织抢救。 ①立即停药

小儿剂量酌减。症状直至脱离危险期。③

并

协助病人平卧。 ②立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml如不环节可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5ml

给予氧气吸入改善缺氧症状。呼吸受抑制时立即进行口对口人工呼吸肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管

喉头水

肿引起窒息时应尽快实施气管切开。 ④按医嘱将地塞米松5-10㎎或琥珀酸钠氢化可的松200-400㎎加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注组胺类药物

应用抗

如肌内注射盐酸异丙嗪25-50㎎或苯海拉明40㎎。 ⑤静脉滴注

可按医嘱加入多可同时应用钙使链霉素与钙离则立即进行复

10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不断回升

巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克剂

以10%葡萄糖酸钙或稀释1倍的5%氯化钙溶液静脉推注

从而减轻或消除链霉素的毒性症状。 ⑥若心跳骤停

子结合

苏抢救。如实施体外心脏按压、气管内插管、人工呼吸等。 ⑦密切观察病情记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化不断评价治疗与护理的效果

为进一步处理提供依据。 【疾病传播】 1、严格执行无菌技术操作及消

一人一针一管。 2、使用活疫苗时

防止污染环境。用过的注射

毒隔离原则

器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。 3、注射后手需消毒后方可为下一位病人进行注射。 4、对已出现疾病传播者疗。 五

皮下注射法操作并发症的预防及处理规范 【出血】 1、正确选择注射部

对症治疗。如有感染者及时隔离治

位。选择神经、血管走行较少、距骨骼较远的部位进行注射。一般选择上臂三角肌下缘、腹部、后备、大腿前侧及外侧。 2、注射完毕后部位要准确

局部按压。按压

对凝血机制障碍者适当延长按压时间。 3、如针头刺破血管

立即拔针按压注射部位更换注射部位重新注射。 4、拔针后针眼少量出血者

予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者可根据血肿的大小采取相应的

48h后应用热敷促进淤血的吸收和消

血液凝固后

可

处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷散。对于皮下较大血肿

早期可穿刺抽出血液再加压包扎

行手术切开取出血凝块。 【皮下硬结】 1、选择适当的注射部位一部位多次注射

避免在同

避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。2、正确掌握进针角度、注

射深度。左手提起注射部位的皮肤针头以30-40度的角度迅速刺入注射深度约为针头长度的2/3。 3、注射后要给予局部按揉以帮助药物渗入脂肪、结缔组织加速药物吸收防止硬结形成。但胰岛素直射后勿热敷、按揉以免加速药物吸收使胰岛素药效提前产生。 4、注射药量不宜过多推荐速度要缓慢

用力要均匀以减少对局部的刺激。 5、严格执行无菌技术操作防止微

禁用注

粒污染。禁用长镊敲打安瓿。吸收药液时不宜将针头直接插瓶底吸药射器针头直接在颈口处吸药。 6、皮肤严格消毒

防止注射部位感染。如皮肤

用以下方法外敷

③将云

较脏者先用清水清洗干净再消毒。 7、已形成硬结者①用伤湿止痛膏外贴硬结处

孕妇忌用

②用5%的硫酸镁湿热敷

南白药用食醋调成糊状涂抹于局部654-2法

④取新鲜马铃薯切片侵入山莨菪碱

注射液后外敷硬结处。 【低血糖】 1、严格掌握给药剂量、时间、方

直到病人

避

对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教

掌握为止。 2、把握进针角度保证针头以30-40度的角度刺入皮肤为宜

免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人应捏起注射部位皮肤并减少进针角度不超过45°。 3、推药前要回抽无回血方可注射。 4、注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。 5、密切观察病人情况。如发生低血糖症状立即监测血糖同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类碳水