第四节 发绀
【考纲要求】发绀的概念、发生机制、分类与临床表现、伴随症状及临床意义。
【考点纵览】发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发绀特点及病因。注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。
1．概念
狭义，是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫颜色； 广义，还包括少数因异常血红蛋白所致青紫。 2．发生机制
无论何种原因导致气体交换障碍，致血红蛋白氧合作用减低或心内及大血管之间存在右→左分流，使动脉血中还原血红蛋白含量增多，＞50g/L（50g/100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，重度及极重度贫血（Hb＜60g/L者），即使重度缺氧，亦难见发绀。 Hb(g／L) 轻度贫血 ＞90 中度贫血 90～60 重度贫血 59～30 2.0～1.0 极重度贫血 ＜30 ＜1.0 RBC（31015／L） 4.0 ～3.0 3.0～2.0 记忆技巧：Hb／30＝RBC 90 60 30
协和习题5. 血中Hb含量低于多少时，即使重度缺氧，也难发现发绀
A＜50g/L B＜60g/L C＜70g/L D＜80g/L E＜90g/L 答案：B
3．分类与临床表现
（1）．血中还原血红蛋白增多
1）中心性发绀：特点是发绀分布于周身皮肤粘膜，皮肤温暖。又可分为两种：
①心性混血性发绀：见于有右→左分流的先心病如法洛四联症（肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚），其发绀产生是静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中。
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②肺性发绀：见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和大量胸腔积液、气胸等。其发生机制是肺活量降低，肺泡通气减少、肺通气/血流比例失调与弥散功能障碍，使肺氧合作用不足； 2）周围性发绀：特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮温低，经按摩、加温可消失。又可分两种：
① 淤血性发绀：（体循环淤血）见于右心衰竭、缩窄性心包炎、血栓性
静脉炎、下肢静脉曲张等，
② 缺血性发绀：动脉供血不足：见于严重休克，或血栓闭塞性脉管炎、
雷诺病、肢端发绀症、严重受寒等。
（3）混合性发绀：上述两类发绀并存，见于全心衰竭。
（2）．异常血红蛋白
1）高铁血红蛋白血症：血红蛋白血症血红蛋白分子中的二价铁被三价取代即失去氧合能力，当血中高铁蛋白量达30g/L（3.0g/100ml）时，即可发绀，发生原因：
①多为药物或化学物质中毒，“肠源性发绀症”即是因大量含亚硝酸盐的变质蔬菜所致。
②先天性高铁血红蛋白血症，患者自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。
2）硫化血红蛋白血症：很少见，在便秘（因屁中含有硫化物）或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引致本症。
4．伴随症状及临床意义
（1）发绀伴呼吸困难：见于重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻和大量气胸等。 （2）发绀伴杵状指（趾）：主要见于发绀型先心病和重症肺化脓症；
（3）急速发生的发绀伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒休克和急性重症肺部感染。
2006-3-034．静脉血经异常通道进入体循环动脉血中所致发绀常见于 A．肺炎 B．右心衰竭 C．严重休克
D.法洛四联症 E．阻塞性肺气肿 答案：D
解析：法洛四联征为肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚。可因室缺导致静脉血未经氧和入体循环导致发绀。
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第五节 呼吸频率、深度及节律变化
【考纲要求】呼吸频率变化及临床意义、呼吸深度变化及临床意义、呼吸节律变化及临床意义。
【考点纵览】注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。
1．呼吸频率变化及临床意义
正常成人静息状态下，呼吸频率为16～18次/分，呼吸与脉搏之约为1：4。 常见的呼吸频率改变有：
（1） 呼吸过速：呼吸频率超过24次/分为呼吸过速。可见于发热，疼
痛，贫血，甲状腺功能亢进，心力衰竭等；一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。
（2） 呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静
剂过量及颅内压增高等 记忆技巧：2、4、6、8
2．呼吸深度变化及临床意义
（1）呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。
（2）呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换。
（3）呼吸深慢（Kussmaul呼吸）：严重代谢性酸中毒时，可出现深而慢的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。
3.呼吸节律变化及临床意义
正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。
在病理状态下，可出现呼吸节律改变：
（1）．潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）
一种由浅慢逐渐变为深快、再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸（象潮起潮落一般）。潮式呼吸周期可长达30秒～2分钟，暂停期可持续5～30秒，需要较长时间才可观察到这种周期性呼吸。 （2）．间停呼吸（Biots呼吸）
表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。 以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候，才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个呼吸周期。潮式呼吸也可出现在有些老年人深睡时，提示脑动脉硬化、中枢神经供血不足。
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临床意义：多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，常发生在临终前。 （3）．抑制性呼吸
指胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制的一种呼吸，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。 （4）．叹息样呼吸
一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
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