《硕士学位论文答辩申请表》

大 连 医 科 大 学

硕士学位论文答辩申请表

申请人 ：学

号 ：论文题目 ：研究方向 ：一级学科

（或专业学位类别） ：二级学科 （或专业学位领域）

：导师姓名 ：导师职称 ：学位类别 ：申请时间 ：培养院系 ：

大连医科大学研究生院制

大连医科大学硕士学位论文答辩申请表

填表说明

1. 本表应全面、完整、准确填写；表中各项内容填写时限均为在读期间；可用黑色钢笔或碳素笔填写，字迹务必清楚端正；也可电脑录入后，直接打印（A4纸双面打印，签名处须手写签名）。

2. 表中所有审查、审核意见部分须手写，避免勾抹、涂改；所有签字部分，须本人签字，不得代签。

3. 表内项目应填写详尽，如栏内填写不下，可适当缩小字号，原则上不可改变表格大小、不可加页；不留空白项，若某项为空，则填“无”。 4. 申请人要对所填个人信息的真实性和准确性负责，相关审核人员要对审核内容负责。

5. 本表纸质版一式一份，存于学术档案中；对应的电子版由答辩申请人扫描成pdf文件上传至研究生管理信息系统存档。

大连医科大学硕士学位论文答辩申请表

姓名 出生日期 xxxx.xx.xx 性别 籍贯 xxxx省xxxx市 此处黏贴 毕业采集 2寸 彩色照片 政治面貌 学号 民族 专业/领域 导师单位 导师姓名 入学时间 xxxx年xx月 入学方式 ?统一招考 ?推荐免试 ?同等学力 研究方向 论文题目 医师资格证书 获住通得培过时考时间 核 间 xxxx年xx月 xxxx年xx月 医证住证师书培书资编合编格 号 格 号 证书编号 综合考试合格证书编号 （同等学力人员填写）英语综合成绩 学科综合成绩 证书编号 起止时间 （自高中起,至今） 19xx.xx.xx-20xx.xx.xx 学习或工作单位 担任职务 本人 简历 前置学历、学位情况 毕业学校 毕业专业 毕业时间 获得学位时间 学位类别 - 1 -

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xxxx年xx月 xxxx年xx月 申请人简况 课程学习情况

本页全幅用于粘贴加盖研究生院公章的成绩单原件（A4纸彩色打印）； 同等学力人员粘贴带有“申请号”的大连医科大学学生成绩通知单；

并将本页页码“-2-”手写标于成绩单下方对应位置

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申请人自我评定

从思想政治表现、学术创新、获奖情况等方面进行自我评价。 - 3 -