复旦大学附属中山医院复 何礼贤
写在课前的话
医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP，简称医院内肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常见的病原，占90%以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。本文对医院获得性肺炎的诊断、治疗和预防等方面进行重点介绍。
一、医院获得性肺炎的定义和分类 （一）定义
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP; nosocomial pneumonia ,NP） ：入院后48小时或48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于感染潜伏期。
呼吸机相关肺炎 （ventiltor–associatted pneumonia ,VAP）：气管内插管后48-72小时之后所发生的肺炎 。
医疗相关肺炎（health-care associated pneumonia,HCAP） ：感染前90天内入住医院2天以上的患者；居住在护理院或长期疗养院中的人员；感染前30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理的患者，或者到医院门诊或血透门诊治疗的患者所发生的肺炎。
（二）分类
早发性HAP和VAP：发生于住院后的最初4天内，大多由敏感细菌所致，预后往往比较好 。
晚发性HAP和VAP ：住院?5天发生的肺炎，大多由多重耐药（MDR）菌所致，发病率和病死率高 。
注意：HCAP不区分早晚发，均按晚发性处理。（有争论）
二、流行病学
在美国，HAP是第二位最常见的医院感染；机械通气患者的HAP发病率较未接受机械通气者增加 6~20倍；HAP占ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上；粗病死率可能高达30%-70% ；患者住院时间延长7-9天，费用额外增加$40,000以上。VAP在所有插管患者中发生率可占27% ；在住院早期VAP的危险性最高，机械通气最初5天中发生率为3%/天；由于和其它下呼吸道感染有重叠，因而其确切发生率很难确定。
在中国，1990-98年共检索到论文344篇，88篇符合要求进入meta分析，总计HAP8705例, 32个研究中心检测住院178851例，发生HAP共4166例；HAP 总体发病率2.33％，占NI（构成比）27.99％。1999年，上海市18家综合医院进行回顾性队列研究，18家额定床位≥400张的综合性医院当年10月19235例出院病人中院内下呼吸道感染（主要是肺炎）402人，415例次；平均发病率 2.1％，神经内科最高（5.4％），血液科次之（4.8％）；按床日数计平均发病率 1‰，
增加医疗费用1.8万元/例。
三、病原学要点
多数HAP、VAP和HCAP是由细菌引起的，许多感染是复数菌引起；ARDS患者发生率特别高 。
HAP、VAP和HCAP常由需氧革兰阴性杆菌所致，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属；也可由革兰阳性菌引起，如金葡菌，其中多数是MRSA；厌氧菌不是VAP的常见病因 。住院患者中多重耐药（MDR）病原菌所致HAP的发生率近年来显著上升，特别是在重症监护患者和移植患者中。晚发性HAP和VAP患者以MDR病原菌感染的可能性大，其粗死亡率高于早发性HAP患者；最近用过抗菌药物或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的危险。HAP和VAP的粗死亡率和归因死亡率升高与出现MDR病原菌有关；MDR病原菌的检出率因患者人群、医院、ICU类型的不同而有所不同；MDR病原菌多来自重症、有慢性基础疾病、有HCAP危险因素、以及有迟发性HAP或VAP的患者。
嗜肺军团菌的发生率在各医院之间有很大差异，供水中有军团菌或有正在建设的工程
时，这种疾病常由1型军团菌所致。病毒和真菌感染不是免疫功能正常患者HAP和VAP的常见病因。流感暴发流行偶有发生，可见于儿科病房。
MDR病原菌感染的危险因素有：此前的90天内用过抗菌治疗；本次住院5天或5天以上；社区或医院病房中存在高频率耐药菌；有HCAP的危险因素—最近90天内住院时间≥2天，居住在护理院或长期疗养院中，家庭输液治疗（包括抗菌药物），30天内有长期透析，家庭伤口护理，家庭成员携带有多重耐药菌；有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗。
结合自己医院的实际情况分析医院获得性肺炎的独立危险因素有哪些（可从基础疾病伴昏迷或颅脑创伤、有创性机械通气或雾化吸氧、住ICU 病房、住院时间> 30 d、颅胸腹手术和抗生素联合使用等方面考虑）？
四、诊断
（一）NNIS诊断HAP的诊断标准：
1、X线：≥2次连续性胸部X线片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润；空洞或实变（无心肺基础疾病患者1次胸片即可）。
2、临床：
下列条款之一：①发热>38℃而无其他明确原因；②WBC计数<4×109/L或>12×109/L；③对于≥70岁老年人，出现意识状态改变而无其他明确原因。
另加下列条款≥2条：①新出现脓痰或痰性状改变，或呼吸道分泌物增加或需要吸引次数增加；②新出现或加重的咳嗽，呼吸困难或呼吸频率增加；③肺部啰音或支气管呼吸音；④气体交换恶化，吸O2需要增加或需要通气支持。
3、微生物学（任选）：
阳性培养（1种）：血液（无其他相关原因），胸液，BAL或PSB定量培养；BAL含胞内菌细胞数≥5％。
（二）临床肺部感染评分表——Singh等采用一种改良CPIS
体温（℃） 白细胞计数（/ul） 气管痰液 PaO2/FiO2 胸片 浸润恶化 痰培养
0分 36.4～38.4 4000～11000 无 >240 无浸润 无
无生长或量少
1分 38.5～38.9 <4000或>11000 稀薄 广泛浸润
菌量中或大
2分 ≤36.4或≥39 超过正常50%加1分 浓稠
<240，或ARDS 局部浸润
培养出细菌与染色相吻合，加1分
VAP诊断>6分
（三）诊断方法和策略
可疑HAP：放射学检查有新的或进展的浸润表现；提示感染的临床表现，包括新出现的发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低。
1、临床策略
强调对怀疑患有HAP的患者尽早开始经验治疗，因为对HAP患者延迟恰当抗菌药物治疗会导致死亡率升高。放射学检查有新的或进展性的浸润，加上三个临床特征（发热>38℃，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2个表现，是开始经验性抗菌药物治疗最准确的诊断标准组合。
初始抗菌药物的选择：根据特定病原菌的危险因素，结合当地病原菌分离率和抗菌药物耐药进行选择。在第2天或第3天根据临床疗效以及下呼吸道分泌物半定量培养结果修订治疗方案。
优点：避免了感染患者得不到治疗的问题。
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