社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的诊治

缺点：抗菌药物使用指征过宽，会导致滥用。 2、 细菌学策略

采用下呼吸道分泌物（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本）的定量培养来确定是否有肺炎以及肺炎的病原菌。需要强调的是将定植菌与引起感染的病原菌区分开来，以避免过度使用抗菌药物治疗的问题；标本中的细菌生长超过一定的浓度阈值方可诊断为HAP或VAP，低于该阈值则认为是细菌定植或污染。

气管内吸出物定量培养，一般采用的诊断阈值取≥10cfu/ml；支气管镜BAL检查一般采用0的诊断阈值为10或10cfu/ml；PSB标本的定量培养采用的诊断阈值是≥10cfu/ml。

有创诊断可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用吗？美国、加拿大27家ICUs针对740例VAP进行前瞻双盲随机对照研究：

设定假说——对于VAP治疗，有创检查比无创检查好；

两组——纤维支气管镜＋定量培养，经气管插管吸痰，非定量培养

有创+定量培养组

28天病死率 目标抗生素比例

不用抗生素天数

优点：提高抗菌药物使用的针对性（靶向治疗），避免不合理应用。

缺点：假阴性培养结果可能导致对某个患者或某个病原菌不进行治疗。培养结果不能马上得到，延误治疗，增加病死率。

10.4±7.5

10.6±7.9

0.86

18.9% 74.2%

无创+非定量培养组 18.4% 74.6%

0.94 0.90 P值

4

5

3

6

下列关于细菌学策略的优缺点说法错误的是（ ） A.提高抗菌药物使用的针对性，避免不合理应用

B.抗菌药物使用指征过宽，会导致滥用

C.培养结果不能马上得到，延误治疗，增加病死率

D.假阴性培养结果可能导致对某个患者或某个病原菌不进行治疗

正确答案：B

解析：临床策略的缺点

五、 治疗

（一）降阶梯治疗 (De-escalation Therapy)：

第一阶段：广谱抗生素治疗——应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)。

第二阶段：调整抗生素治疗方案——随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比。

降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗（IAT）。起始充分治疗包括选用正确的抗生素（合适的药物=致病病原体对治疗药物敏感）恰当治疗以及正确的剂量和正确的给药方式（确保能穿透作用于感染部位），如有必要须联合用药。它的目标是覆盖可能的病原菌，提高患者的生存率。

2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究中，提出：起始恰当治疗延误（DIAT）≠起始充分治疗（IAT）。这项研究中：不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS（肺部感染指数）≥5已至少持续24小时。

1992~1995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示：起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率。

下列关于起始充分治疗的说法错误的是（ ） A.包括起始恰当治疗延误 B.选用正确的抗生素和剂量

C.正确的给药方式以确保能穿透作用于感染部位 D.如有必要，须联合用药

正确答案：A

解析：属于不充分治疗