家庭入户调查问卷
居住地点： 省 市 区（县） 社区（村） 填写时间： 被调查者电话： 问卷编号：
第一部分：人口学背景资料 （一）被调查者个体特征
1. 年龄（岁）: _____ ___
2. 性别: _ _____ 1 男 2 女
3. 您目前的婚姻状况? ________ 1 未婚 2 已婚 3 其他 4. 您是什么户口__ ____ 1 城镇 2 农村 5. 您的最高教育程度是什么？
1 小学毕业及以下 2 初中毕业 3高中毕业 4中等技术学校、职业学校毕业 5 大专或大学毕业 6 硕士及以上 9 不知道
6. 您现在有工作吗? 0 有 1 没有（跳到第8题） 7. 您现在从事的工作是 （直接填写）
8. 您个人过去一年平均年收入（含工资、奖金福利等） 元 （二）被调查者居民户信息
9. 家里一共几口人_________，其中有 个小孩（18周岁以下） 10. 家里有几个孩子在上学_______ 1 没有 2 一个 3两个 4三个及以上 11. 是否属于干部家庭（含村干部）？ （* 至少有一名成员担任干部）
1 是 2 不是
12. 家中有成员在外务工吗？ 1 有 2 没有
13. 过去一年家庭全部可支配收入/纯收入总计大概有多少？ （* 请尽可能写出具体数字）
1 5000元以下 2 5千—1万元 3 1万—2万元 4 2万—4万元 5 4万—6万元 6 6万元—8万元 7 8万元—10万元 8 10万元以上 14. 过去一年家庭收入的主要来源渠道：
1 固定工作工资收入 2 外出务工收入 3 退休工资收入 4 农业收入 5 政府救济收入 6 亲戚朋友救济收入 7个体经营收入 8 其他
1
第二部分：环境基本公共服务实际需求与治理 （一）环境主观评价及支付意愿调查
15．您对政府在以下方面做的工作满意吗。（打“√”）
分项基本公共服务 义务教育（小学、初中） 疾病防治 文化馆（站）、图书馆、博物馆等 就业信息提供和就业培训 环境污染与改善 社会保险与社会救济 A满意 B一般 C不满意 D不知道 16．请您根据实际需求和投入迫切程度，对以下基本公共服务进行排序。（在第2列从高到低进行排序：1-6）
义务教育（小学、初中） 疾病防治 文化馆（站）、图书馆、博物馆等 就业信息提供和就业培训 环境污染与改善 社会保险与社会救济
17． 您对本社区/村环境方面综合（主要包括水、空气、噪音、固体废物等）评价是
1 很好 2 较好 3 一般 4 较差 5 很差 -9 不知道
18．您对离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的综合评价是
1 第一档：水质良好，简单沉淀过滤后即可饮用。（一类水质）
2 第二档：水质受轻度污染，经常规净化处理(如絮凝、沉淀、过滤、消毒等)，其水质即
可供生活饮用。（二类水质）
3 第三档：水质有一定污染，一般用于养鱼或游泳。（三类水质）
4 第四档：水质有较大污染，工业用水、划船等人体非直接接触的娱乐用水（四类水质）
5 第五档：水质重度污染，农业用水（如灌溉）及一般景观要求用水。（五类水质） 19. 您认为离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的污染源包括 （可多选）
1 水生植物大量繁殖 2 家庭、企事业单位排放的废水 3 生活垃圾（如垃圾掩埋渗出水） 4 农业生产的化学农药和化肥
2
5农牧业污染（牲畜粪便等） 6 工业企业排放的废水、废渣等 7 其他来源（请注明）
20．如果通过水环境治理，可以使离您最近的河流、湖泊、池塘、水库水体质量得到提升，为此需要社区/村居民提供资金支持，您愿意支付吗？
1 愿意（跳过第22题） 2 不愿意（跳过第21题）
21．如果能使离您最近的河流、湖泊、池塘、水库水体质量得到进一步提升，请您根据下列改善的程度，填写愿意支付的最高费用。（根据第18题回答情况有选择的填写）
1 如果通过收费能够使水质提高一个档次，您最高愿意支付 元/年 2 如果通过收费能够使水质提高二个档次，您最高愿意支付 元/年 3 如果通过收费能够使水质提高三个档次，您最高愿意支付 元/年 4 如果通过收费能够使水质提高四个档次，您最高愿意支付 元/年 22. 您不愿意支付水环境改善治理的费用，请问原因有 （可多选）
1 这是政府的事情，跟自己没有关系 2 没有支付能力
3 现在就很好，不需要治理 4 愿意以其他方式支付（如提供劳力） 5 担心这笔钱收上去没有得到有效的利用 6 谁污染，谁治理 7 其他（请注明）
23. 过去一年，您对所在地空气环境方面的综合评价是 1 第一档：空气质量状况优，空气清新，能见度高
2 第二档：空气质量状况良，空气较为清新，空气中有少部分污染物，并影响少部分人健康 3 第三档：空气质量状况轻微污染，儿童和老年人、呼吸道疾病或心脏病患者，以及喜爱户外活动的人，他们的健康状况会受到一定的影响
4 第四档：空气质量状况中度和中度重污染，每个人的健康都会受到比较严重的影响，不适宜户外运动
5 第五档：空气质量状况重度污染，所有人的健康都会受到严重影响，不适合外出。 24. 您认为您所在社区/村空气环境的污染源包括 （可多选）
1 工业污染源。在工业生产和燃料燃烧过程中所排放的煤烟、粉尘及废气 2 交通及运输污染源。汽车、火车等交通运输工具在行驶过程中排放尾气
3 生活污染源。人们由于生活上烧饭、取暖等需要，燃烧燃料向空气中排放煤烟，以及焚烧落叶、垃圾
3
4 农药污染源。农业上大量使用化肥、农药及农田产生的甲烷气体，挥发而进入空气中 5 室内污染。室内引入能释放有害物质的污染源或者室内环境通风不佳导致室内空气中有害物质（如装修材料还是家具）。
6其他来源（请注明）
25. 如果通过空气环境治理，可以使您所在社区/村空气环境质量得到提升，为此需要社区/村居民提供资金支持，您愿 意支付吗？
1 愿意（跳过第27题） 2 不愿意（跳过第26题）
26. 如果所在社区/村征收空气环境治理改善费，请您根据下列改善的程度，填写愿意支付的最高费用。（根据第23题的回答情况有选择的填写）
1 如果通过收费能够使空气质量提高一个档次，您最高愿意支付 元/年 2 如果通过收费能够使空气质量提高二个档次，您最高愿意支付 元/年 3 如果通过收费能够使空气质量提高三个档次，您最高愿意支付 元/年 4 如果通过收费能够使空气质量提高四个档次，您最高愿意支付 元/年 27. 您不愿意支付空气环境改善治理的费用，请问原因有 （可多选）
1 这是政府的事情，跟自己没有关系 2 没有支付能力
3 现在就很好，不需要治理 4 愿意以其他方式支付（如提供劳力） 5 担心这笔钱收上去没有得到有效的利用 6 谁污染，谁治理 7 其他（请注明）
28. 过去一年，您对所在地声音环境方面的综合评价是 1 第一档：比较安静的正常环境
2 第二档：声音影响睡眠和休息，由于休息不足，疲劳不能消除
3 第三档：声音已经干扰谈话，造成心烦意乱，精神不集中，影响工作效率，甚至发生事故
4 第四档：声音严重影响听力和导致其他疾病的发生 29. 您认为您所在社区/村噪声主要来源包括 （可多选）
1 交通噪声，如机动车辆、船舶、地铁、火车、飞机等的噪声。 2 工业噪声，如工厂的各种设备产生的噪声。 3 建筑噪声，主要来源于建筑工地机械发出的噪声。
4 社会噪声，包括人们的社会活动和家用电器、音响设备发出的噪声。 5 其他来源（请注明） 30. 如果通过噪音环境治理，可以使您所在社区/村噪音环境质量得到提升，为此需要社区/村居民提供资金支持，您愿意支付吗？
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