结膜恶性黑色素瘤3例临床病理分析及文献复习 - 图文

第27卷第6期2018年12月

CHINESE JOURNAL OF HISTOCHEMISTRY AND CYTOCHEMISTRY

中国组织化学与细胞化学杂志

Vol.27.No.6December.2018

结膜恶性黑色素瘤3例临床病理分析及文献复习

申发燕，张海萍*，钟山，白冬雨，张海芳，吴琴超

（厦门大学附属第一医院病理科，厦门 361003）

〔摘要〕目的 探讨结膜恶性黑色素瘤的临床特点及病理学特征，并进行文献复习。方法 回顾性分析3例结膜恶性黑色素瘤的临床特点、病理学特征、免疫表型特点及分子生物学特点。结果 老年男性患者多见，病程2个月～1年，有近期肿物增大过快病史。肿瘤细胞呈上皮样细胞型、梭形细胞型或者二者混合型，均可见黑色素沉着。免疫表型：3例HMB45、melan A、S-100、cyclinD1和vimentin均为阳性，只有2例p53阳性，3例Ki-67增殖指数25%~60%。分子病理：3例病例中有1例发生了BRAF V600E突变，均未检测到c-Kit突变。3例患者均进行局部肿瘤切除，随访3个月至5年均未复发、转移。结论 结膜的恶性黑色素瘤临床较罕见，镜下形态多样，有时缺乏黑色素，melan-A、HMB-45、S-100、cyclin D1、vimentin等免疫组织化学标记可以辅助诊断，分子检测BRAF V600E和c-Kit也有提示作用，早期发现并进行局部肿瘤切除术，效果较好。

〔关键词〕结膜；恶性黑色素瘤；病理特征；免疫表型；BRAF V600E

〔中图分类号〕R739.5 〔文献标识码〕A DOI：10.16705/ j. cnki. 1004-1850. 2018. 06. 009

Clinical pathological analysis for and literature review of 3 cases of conjunctival

malignant melanoma

Shen Fayan, Zhang Haiping*, Zhong Shan, Bai Dongyu, Zhang Haifang, Wu Qinchao

(Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, Fujian)

〔Abstract〕Objective To investigate the clinical features and pathological features of conjunctival malignant melanoma and review the literature. Methods The clinical features, pathological features, immunophenotypic characteristics and molecular biological characteristics of 3 cases of conjunctival malignant melanoma were retrospectively analyzed. Results The onset was common in older male patients. The course of disease lasted 2 months to 1 year. There was a history of rapid enlargement of the tumor recently. The tumor cells presented epithelioid cell type, spindle cell type or a mixture of the two, and all of them were melanin. Immunophenotype: the expression of HMB45, melanA, S-100, cyclinD1 and vimentin in the 3 cases were positive, while only 2 cases were positive for p53, and proliferation index of Ki-67 in the 3 cases ranged from 25% to 60% +. Molecular biology: BRAF V600E mutation was ob-served in 1 of 3 cases, while no c-Kit mutation was detected in any of them. All the 3 patients underwent local tumor resection. There was no recurrence or metastasis after 3 months to 5 years of follow-up. Conclusion The malignant melanoma of the conjunctiva is rare in clinical practice, which showed various forms under the microscope and sometimes were lack of melanin. Immunohistochemical markers such as melan-A, HMB-45, S-100, cyclin D1 and vimentin can assist the diagnosis. The molecular detection for BRAF V600E and c-Kit also contributes to the diagnosis. The effect of early detection and local tumor resection is better.

〔Keywords〕Conjunctiva; malignant melanoma; pathological features; immunophenotype; BRAF V600E

黑色素瘤是一种高度恶性肿瘤，是由于黑色素细胞异常增殖而形成，结膜的恶性黑色素瘤临床较

罕见，部分病例镜下观察缺乏黑色素，且病理形态多样，因此诊断较困难，本文回顾性整理分析3例结膜恶性黑色素瘤的临床及病理学特点，旨在提高对该疾病的认识水平。

〔收稿日期〕2018-06-10 〔修回日期〕2018-11-18

〔作者简介〕申发燕，女（1983年），汉族，主治医师

*通讯作者(To whom correspondence should be addressed)：zhp3398@163.com

材料与方法

1 材料

收集整理厦门大学附属第一医院病理科2012年

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1月～2018年5月诊治的具备完整资料的3例结膜恶性黑色素瘤，同期恶性黑色素瘤175例，因此结膜恶性黑色素瘤占同期黑色素瘤的1.7％。患者平均

发病年龄65岁(范围54～83岁)，其中男性2例，女性1例。患者偶有眼红、异物感等临床症状，无视力下降,其中1例伴出血、渗出（表1）。

表1 3例结膜恶性黑色素瘤的临床资料

Tab.1 Clinical data of 3 cases of conjunctival malignant melanoma

病例性别12

女男

年龄59岁83岁

部位右眼结膜左眼结膜

临床病史

发现肿物1年，近2个月增大较明显

手术方式

随访

局部肿瘤切除术5年，未见复发和转移

发现肿物3个月余，初始米粒大小，自觉

局部肿瘤切除术6个月，未见复发和转移

增大发现肿物2个月，肿物进行性增大，左眼

自幼黑色新生物，双眼膜状物生长4年，局部肿瘤切除术3个月，未见复发和转移进行性生长，平素常出现眼红、异物感

3男54岁左眼结膜

2 方法

送检标本均用10％中性福尔马林液固定，经石蜡包埋，3μm厚组织蜡块切片，然后HE染色，显微镜下观察。免疫组织化学检测均用全自动多功能组织病理检测系统（Benchmark ULTRA）检测（美国VENTANA公司），本实验免疫组织化学检测方法是Multimer AP Red，显色系统为ultraVIEW Universal AP Red，一抗包括HMB-45、S-100、melan-A、cyclin D1、vimentin、CK、CD10、CD34、CD99、SMA、desmin、p53和Ki-67。以上一抗均购自福州迈新科技有限公司。步骤严格参照说明书进行，并设立已知的阳性对照及用PBS代替一抗的阴性对照，

结 果

1 大体检查

3例结膜恶性黑色素瘤患者均进行局部肿瘤切其中肿瘤的最大径为0.7cm，浸润皮下最深距离为

质地中等。2 镜下特点

病例1肿瘤细胞呈上皮样型，细胞呈腺泡样、巢团状排列，巢团间见毛细血管增生，瘤细胞呈卵圆形，胞质丰富、淡染，胞界不清，核稍大，核形不规则，部分胞核可见核沟，可见明显核仁，并见病理性核分裂像，伴较多量色素沉着。病例2肿瘤累及表面鳞状上皮，表皮伴破溃，见炎性纤维素性渗出，瘤细胞呈弥漫片状浸润性生长，瘤细胞呈梭形或长椭圆形，核大，核仁不明显，部分胞核呈泡状核，核分裂像多见，胞质透亮、淡染，可见核周空泡，胞界不清，可见少量色素沉着，并可见少量坏死。病例3肿瘤细胞部分区域呈巢团状的上皮样型排列，部分区域呈席纹状的梭形细胞排列，肿瘤累及表面鳞状上皮，上皮样型区域瘤细胞呈卵圆形，胞浆丰富、粉染，核大，核仁明显，伴核偏位；梭形清，核分裂像可见，间质较多量淋巴细胞为主炎细

除术，切除标本范围均≤1cm，肿瘤大体呈结节状，细胞型区域，瘤细胞呈长梭形，胞浆粉染，胞界不0.3cm，肿瘤切面界限不清,呈灰黑、灰褐或暗红色，胞浸润，可见较多量色素沉着（表2，图1A-D）。

表2 3例结膜恶性黑色素瘤的病理资料

Tab. 2 Pathological data of 3 cases of conjunctival malignant melanoma

病例123

性别女男男

年龄59岁83岁54岁

大体表现结节状，灰褐色结节状，暗红色结节状，灰黑色

肿瘤大小0.7×0.4×0.1cm0.8×0.7×0.3cm0.5×0.5×0.2cm

浸润深度0.1cm0.3cm0.2cm

镜下特点上皮样型梭形细胞型上皮样型+梭形细胞型

黑色素较多量少许较多量

坏死无有无

3 免疫表型

肿瘤细胞含有黑色素，因此本研究采用ultra-VIEW Universal AP Red显色，阳性染色呈红色，

有助于阳性细胞观察。免疫组织化学染色显示：3例HMB45、melanA、S-100、cyclinD1和vimentin均为阳性，2例为p53阳性，3例Ki-67增殖指数

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图1结膜恶性黑色素瘤的HE染色及免疫组织化学染色。A，病例1肿瘤细胞呈上皮样型，细胞核大，核仁明显，并见黑色素沉着；B，病例2肿瘤细胞呈梭形细胞样型，可见出血、渗出；C，病例3上皮样区肿瘤细胞呈片状排列，核呈卵圆形；D，病例3梭形细胞区肿瘤细胞呈席纹状、旋涡状排列；E，HMB-45肿瘤细胞弥漫阳性表达；F，Melan-A肿瘤细胞弥漫阳性表达；G，S-100 肿瘤细胞弥漫强阳性表达；H，Cyclin-D1肿瘤细胞弥漫强阳性表达；比例尺，50μm

Fig.1 HE staining and immunohistochemistry of conjunctival malignant melanoma. A, case 1 tumor cells were epithelial-like type, with large nuclei, obvious nucleoli, and melanin deposition; B, case 2 tumor cells show spindle-cell morphology, with hemorrhages and exudates; C, epithelioid tumor cells of case 3,which are arranged in patches, with an ovoid vesicular nucleus; D, spindle tumor cells of case 3, which are arranged in whorled and storiform; E, diffuse positive expression of tumor cells for HMB-45; F, diffuse positive expression of tumor cells for Melan-A ; G, diffuse strong positive expression of tumor cells for S-100; H, diffuse strong positive expression of tumor cells for Cyclin-D1; scale bar, 50μm

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25%~60%。病例2瘤细胞为梭形细胞，并且色素不明显，为与其他间叶性肿瘤鉴别，加做CD10、CD99阳性，CK、CD34、SMA、Desmin均为阴性（表3及图1E-H）。

4 分子检测结果

行BRAF V600E和c-Kit基因检测，其中1例检测出BRAF V600E基因突变，而未检测出c-Kit基因突变（表3）。

表3 3例结膜恶性黑色素瘤的免疫组织化学及基因检测结果

Tab. 3 Immunohistochemiscal and gene detection results of 3 cases of conjunctival malignant melanoma

病例123

性别女男男

年龄59岁83岁54岁

HMB-45

+++

MelanA+++

S-100+++

CyclinD1

+++

Vimentin

+++

P53-++

Ki-6760%+25%+30%+

Braf-V600E

--+

cKit---

5 随访

对该组3例患者通过电话随访，随访时间为术后3个月到5年，术后患者均未进行放化疗等相关治疗，现均未发现复发和转移。

讨 论

恶性黑色素瘤是高度恶性肿瘤，是由黑色素细胞异常增殖而形成，皮肤是恶性黑色素瘤的常见部位，也可以发生于乳腺、食管、直肠、肛门和口腔等多个部位，眼的恶性黑色素瘤常发生于葡萄膜、结膜、眼周皮肤和眼眶等部位，葡萄膜恶性黑色素以脉络膜最多见。结膜恶性黑色素瘤临床相对罕见，约占眼部恶性肿瘤的2%。有文献报道其发病率仅为千万分之四，球结膜、角膜缘结膜和睑结膜为相对好发部位[1, 2]。1 临床特点

患者发病年龄在各个年龄段均有出现，但随年龄增长发病率增高，以年龄较大者多见，60岁以上者占半数以上，而20岁以下者只占1%，男女差别不大，白种人较其他有色人种更易发病[3]。本组发病年龄为54岁、59岁和83岁，平均年龄65岁，本组男性患者多见（男2例，女1例）。结膜恶性黑色素瘤通常单侧发生、边界不规则、可见色素沉着，多数起自后天原发性的恶性黑色素瘤，少部分起自结膜色素痣，临床表现为结膜缓慢增大的肿块，初始约为小米粒大小，肿物处偶有眼红、异物感，无视力下降，部分肿物可出现出血、渗出。本组病例其中2例起自后天的原发性恶性黑色素瘤，病史2个月到1年；1例患者结膜有色素性病变数十年，近期出现肿物2月，且缓慢增大，并且双眼膜状物生

长4年，进行性生长，平素常出现眼红、异物感。2 病理特征

根据细胞形态特点，眼部的恶性黑色素瘤，可分为梭形细胞类型、上皮细胞类型和小细胞类型，其中梭形细胞类型预后最好，上皮细胞类型预后最差[4,5]。结膜的恶性黑色素瘤，一般体积较小，多小于1cm，大体一般为结节状生长，肿瘤富于血管，切面多呈棕褐或灰黑色，部分可伴有溃疡及渗出，肿瘤的界限一般不清楚。显微镜下观察，肿瘤细胞形态多样，部分呈束状排列的长梭形细胞，部分呈巢团状的上皮样细胞，部分呈小细胞型或混合型。肿瘤细胞呈上皮样型生长时，多排列呈巢团样、腺泡状或片状，瘤细胞较大伴多形性，胞质丰富、略嗜酸性，可见明显的大红核仁；肿瘤细胞呈梭形细胞型时，细胞的排列方式多为束状排列或席纹状排列，瘤细胞多呈长梭形或长椭圆形，细胞核多为空泡状核，一般不易见大红核仁，但可见多个小核仁；肿瘤细胞呈小细胞型时，瘤细胞呈弥漫片状分布或散在分布，细胞小，核深染，胞浆少，可呈裸核样，核仁不可见或仅见小核仁。以上各型均可见或不可见色素沉着，较易见核分裂像，可伴有坏死。本组研究病例以上皮样类型、梭形细胞类型或二者混合型为主要镜下形态。3 免疫表型

恶性黑色素瘤通常以下免疫标志物可以弥漫阳性：HMB-45、melan A、S-100、vimentin、cyclin-D1和ki-67，其中HMB-45能特异性识别色素细胞和黑色素瘤细胞中的蛋白，可用于标记交界痣、蓝痣、恶性黑色素瘤等；melan A是T细胞识别的黑色素瘤抗原基因的产物，在上皮样恶性黑色素瘤中有较强

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的表达，在梭形细胞恶性黑色素瘤中表达会稍弱，同时在色素痣和色素细胞中也会表达；S-100蛋白也是黑色素细胞的标记物，常和HMB-45和melan A一起使用；vimentin在恶性黑色素瘤中通常也是阳性；cyclin-D1和ki-67主要用于良恶性黑色素肿瘤的鉴别，二者在恶性黑色素瘤中表达率均较高，且无随病变深度递减现象，ki-67增殖指数在恶性黑色素瘤中一般均大于10%。有些病例形态复杂，缺乏黑色素，为与其他肿瘤鉴别，可以加做CK，CD34，CD99，SMA，Desmin，Myogenin等指标；其中上皮性标记CK除了在癌中可以阳性外，在转移性的恶性黑色素瘤中也可以出现阳性表达，而它在恶性黑色素瘤中的原发部位为阴性。4 分子检测

BRAF基因的单碱基突变是恶性黑色素瘤中最常检测到的基因变异，该基因也是靶向治疗的关键靶点，有学者报道我国恶性黑色素瘤BRAF基因的突变率约为25.5%,而其中大部分为BRAF(V600E)突变(89.1%)[6, 7]，其他少见的突变位点还有V600K、V600R、V600D等[8]。国内有文献报道BRAF V600E和c-Kit的突变率均为7.7%，即在入组的13例病例中均发现各有1例发生V600E和c-Kit基因突变[9]。本组研究也检测到1例发生了BRAF V600E基因突变，而c-Kit基因未检测到突变。5 鉴别诊断

发生于结膜的恶性黑色素瘤临床较少见，且形态学复杂多变，对于无色素的恶性黑色素瘤诊断更加困难。注意与以下疾病鉴别：①结膜色素痣：多发生于睑裂部的球结膜和角膜缘，是来源于神经外胚层的良性肿瘤，色素痣的表面光滑、色彩均匀呈黑色，无溃疡渗出，免疫组化ki-67增值指数一般<10%。而恶性黑色素瘤患者年龄偏大，结节颜色不均一，边界不规则，可出现溃疡、渗出，有短期内生长较快的病史，免疫组织化学ki-67指数一般>10%；p53和cyclin D1可出现弥漫强阳性表达，并且随病变加深，不出现递减现象；melan A在良性痣细胞和恶性黑色素瘤中均可表达，但是在恶性黑色素瘤中，melan A可以随着肿瘤厚度的增加、无瘤生存期的减少及死亡率的增加，而出现表达降低。②低分化鳞状细胞癌：鳞状细胞癌是结膜最常见的恶性肿瘤，它多发生于睑缘皮肤和结膜的交界区、睑裂区的角

膜缘和内眦部泪阜等部位，紫外线过度照射是其重要的诱发因素，恶性黑色素瘤部分呈上皮样类型，与低分化鳞状细胞癌都可以出现明显核仁，特别对于无色素的上皮样类型恶性黑色素瘤，需要行免疫组织化学进行鉴别，低分化鳞状细胞癌P40、P63或CK5/6可呈一个或多个指标阳性，而HMB-45、melan A、S-100阴性。③分化差的肉瘤：恶性黑色素瘤形态多样，细胞可呈梭形或多角形，部分细胞胞质富粉染，胞核偏位，因此需与横纹肌肉瘤鉴别，横纹肌肉瘤肿瘤细胞myogenin、myogenin和MyoD1一般呈阳性表达，而S-100、melan A和HMB-45为阴性。有时瘤细胞呈束状排列，细胞呈梭形或雪茄样，需与平滑肌肉瘤鉴别，平滑肌肉瘤肿瘤细胞desmin和SMA呈阳性表达，而S-100、melan A和HMB-45为阴性。恶性黑色素瘤的肌源性标记均为阴性。6 治疗及预后

结膜的恶性黑色素瘤患者5年生存率约为22％，预后与多种因素相关，包括肿瘤的解剖学部位、浸润的深度、累及的范围，另外还与肿瘤的细

胞类型、肿瘤单发还是多发、是否有原发性获得性黑变病等有关；其中肿瘤的细胞类型中，梭形细胞类型预后较好，上皮样细胞类型预后较差；出现坏

死时预后差；当肿瘤的浸润深度>2 mm时，较易发生淋巴结转移，预后较差[10]；解剖学位于球结膜及角膜缘的恶性黑色素瘤预后较好，而位于睑结膜、穹隆部和泪阜的恶性黑色素瘤的预后较差，它可以侵袭眼球和眼眶，并且可以出现淋巴结和脑等其他部位的转移。

治疗上以手术切除为首选方法，推荐切除肿瘤边界外4mm处结膜，并切除肿瘤下方薄的巩膜瓣。病变仅累及结膜者，在彻底切除肿瘤后，在缺损区行羊膜移植术，如果肿瘤累及到角膜，需要彻底切除病灶，然后在角膜缺损区行板层角膜移植术。对于肿瘤累及范围较局限的患者，治疗成功的关键是进行早期肿瘤扩大切除术；而对于肿瘤累及范围较广的患者，可根据累及部位选择眼球摘除术或者眶内容物摘除术，受累淋巴结清扫术，冷冻、化疗及

免疫治疗等多种治疗方式[11]。

目前，除了外科手术切除外，术后的靶向治疗效果也较显著，针对恶性黑色素瘤BRAF基因突变的靶向药物(vemurafenib等)，对患者有较好效果，与化

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疗相比能够显著延长无进展生存期和总生存期[12]。

发生于结膜的恶性黑色素瘤较难引起患者的早期注意，因为它对视力影响较小，导致患者缺乏早期就诊意识，掌握结膜恶性黑色素瘤的临床特征及病理学特点，提高患者的早期就诊意识，是提高患者预后生存的关键因素。

参 考 文 献

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