对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会汇总

来就是了，对疾病已经做了诊断，首页的诊断没研究价值了，这反映了医生没有得到良好的培训或没有认真学习这方面的知识。医生对病人做的诊断通常称为疾病诊断，也就是入、出院记录中的诊断，没有主次之分，因为病程记录中记得很详细，对哪种病做了主要治疗，如何做的治疗，对哪种病暂不处理，看病程记录就会清楚医疗过程。如何不用看病程就能大体清楚医疗过程，病案首页的诊断名称设计就巧妙的体现了医疗过程。在此，我们必须知晓，病历中的疾病诊断和病案首页上的诊断不完全一致，填写的方法不一样。下面就从医生角度去领略病案首页诊断设计方法的美妙。前面我们提到首页是病历的浓缩精华，病历中的诸多方面都体现在首页中，哪病程记录如何体现在首页中？病程记录反映的是医疗过程，设计者利用了首页的诊断名称来体现，有两个技巧，第一，首页上的诊断分主次，这样主要治疗的疾病就一目了然；第二，首页上的诊断不完全是疾病诊断，而是对医疗过程的诊断，有人叫它分类诊断或ICD诊断。可以这样理解，疾病诊断+医疗过程=分类诊断。比如癌症患者住院，第一种医疗过程是首次基本医疗（首次对恶性肿瘤治疗，采用化疗或放疗或手术等手段），如何代表这种医疗过程，首页分类诊断名称采用的是恶性肿瘤；第二种医疗过程是经手术切除癌肿后，再次入院行化疗，如何代表这种医疗过程，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤术后化疗；第三种医疗过程是癌症晚期患者住院仅行支持对症治疗，如何反映这种医疗过程，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤的

姑息性医疗；第四种医疗过程是癌症术后住院再检查，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤手术后的随诊检查；第五种医疗过程是化疗疗程结束后又住院行恢复期处理，分类诊断名称采用的是化疗后恢复期……，因医疗过程的不同会有不同的分类诊断，而医生的疾病诊断可能简单是癌症或癌症术后，仅表明了患者目前状态，并未对医疗过程做诊断，而想比之下分类诊断就有了优势，能反映病程中的医疗过程。如果医生填写首页分类诊断时，能有“分类诊断是对医疗过程做诊断”的思维，能把医疗过程体现在首页上，病案资料的统计应用价值就会大大提高。在很多医院首页的分类诊断填写工作由医生从电子库里面选，如果觉得某个分类诊断不能体现医疗过程或是可能代表多个医疗过程，那就应该主动与病案科编码员沟通，比如骨折术后患者入院行骨内固定物取出，电子库里有“骨折术后”这个分类诊断，医生不要轻易的就选它了，因为它体现不了取对骨内固定物的医疗，它在分类诊断中的意思只是以前做过骨折手术现处于术后状态，正确的分类诊断名称是“骨折内固定装置的继续医疗”。

首页上的诊断有门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断，出院诊断又分为主要诊断和其他诊断（也叫次要诊断），老版的首页中还有医院感染诊断，新版中去掉了“医院感染”这一栏，那发生了医院感染还需填在首页中吗？需要填，因为首页是整份病历的浓缩体现。如果院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断；如果不是主要治疗的疾病应将其列为其他诊断。问

题出在后者，新版首页的填写指导中指出“其他诊断为除主要诊断及医院感染诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症”，把医院感染诊断给排除了，这是按照老版本印刷导致的疏忽之处，应理解它的本意，不能因为印刷错了就不填医院感染诊断了，可以将这句话自行改为“其他诊断为除主要诊断外的其他诊断，包括并发症、合并症及院内感染”。

主要诊断的选择。在出院诊断中选一个诊断做主要诊断是经治医师必须参与的事情，《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页指出选择首页主要诊断的总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为患者的主要诊断。注意“本次住院过程”这几个字，强调的是整个医疗过程。主要诊断的选择有不少规则，但以总则为根本，其他规则都得为总则让路。要想知道哪种病对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长，答案需从病程记录中找，经治医师是最佳人选。

主要诊断选择总则是一条规则，要综合判断，不要把它拆成三条。有人把它拆成了三条，认为“首选对健康危害最大的，再选花费医疗精力最多的，再选住院时间最长的，这三条顺序不能颠倒”，这样理解不合适，这样也反映不了真实的医疗过程，一定要综合判断，因为对健康危害最大的疾病在本次医疗过程中可能未治疗，那就对这个病未花费医疗精力，住院时间长短也和它没关系，不能简单的定它做主要诊断。若非要把主要诊断选择总

则理解成一句精简的话，含义应是“选择主要治疗的疾病”，主要治疗的疾病才会花费医疗精力最多，才决定着住院时间的长短，才对病程记录的诊疗过程更具代表性。

有转科的病例如何选择主要诊断，要从整个医疗过程中选择。《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页除了总则之外，还有几个填写的规则，要综合应用，不要将其中一个拿出来单独应用，比如第3条“本科疾病在前，他科疾病在后”不要单独应用，要看到第1条“主要治疗的疾病在前”。这些总则之外的规则是借鉴的分类编码教材，是给并不十分了解临床的编码员用的，作为医生应从“分类诊断是对医疗过程做诊断”这个角度去看。一份转科病例在整个医疗过程中治疗了多个疾病，那一个是主要治疗的，就选它为主要诊断，这样才会与实际医疗过程相符。

呼吸循环衰竭是许多疾病的终末情况，医疗过程治疗的是疾病或重要的临床表现，所以主要诊断不选终末情况。

若医生在病历中已经将疾病精细分型进行诊疗了，那首页分类诊断名称要尽量与病历中一致用精确的分型。常见的如冠心病，我国将冠心病分为5型：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和冠心病猝死，医生的诊疗水平大多能诊断出是哪一型，在病历中能体现出主要对哪一型做了治疗，这一型冠心病就要做主要诊断；只有病历中未对冠心病分型时，冠心病才能作为主要诊断。