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对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会汇总

来源:用户分享 时间:2025/5/30 16:19:39 本文由loading 分享 下载这篇文档手机版
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分类诊断名称一定程度上比疾病诊断所指范围更窄、更精细,更有特异性,这也是为了更精确的反映医疗过程。如分类诊断中的“糖尿病”,代表的不是“所有的糖尿病”,含义只是“未分型且不伴有并发症的糖尿病”,如果医生的诊疗水平能区分出是1型还是2型,或能判断出有否并发症,则首页诊断要选择与糖尿病有关的其他分类诊断名称。再如“颅脑损伤”,在疾病诊断中代表所有颅脑损伤,医生会在其大帽子下具体指出是哪一种,例如“颅脑损伤 硬膜下出血”,但在分类诊断中“颅脑损伤”指的是“未特指的单个颅脑损伤”,所以当病历中是具体的“外伤引起的硬膜下出血时”,主要诊断是具体的“创伤性硬膜下出血”。为什么加上“创伤性”,因为分类诊断中为了更精细的反映医疗实际,“硬膜下出血”仅代表非外伤性原因引起的硬膜下出血,“创伤性硬膜下出血”代表有外伤原因引起的硬膜下出血。

对某些症状或体征或异常发现,出院时仍未确诊,医生会在病历中以症状、体征或异常发现为诊断,分类诊断填写方法与其一致。

对于怀疑诊断,分类诊断中没单独设置,因为其医疗过程与诊疗肯定诊断类似,采用了肯定诊断的名称来反映医疗过程。若其住院目的不是治疗而只是为了确诊、经检查排除了怀疑诊断,这个医疗过程就与肯定诊断相差大了,反映这种医疗过程分类诊断中有专门的设置,名称为“为可疑疾病的观察评价”(编码为

Z03类目)。

多处损伤或一种病多个并发症同时治疗难以确定主次时,医生通常会有个综合诊断,首页的主要诊断就用这个综合诊断。如下肢多处骨折同时治疗,难以区分主次时,在每一个具体骨折诊断前加一个“下肢多处骨折”的诊断,这个诊断就是主要诊断,反映实际医疗情况。还有如2型糖尿病有多个并发症同时治疗难以区分主次时,主要诊断就选择“2型糖尿病伴多个并发症”(编码E11.7),注意不要选“2型糖尿病”,因为前面提到分类诊断的特异性、精细性,在分类诊断中“2型糖尿病”仅仅指的是不伴有并发症的2型糖尿病(编码E11.9)。

与综合诊断类似的还有合并诊断,两种有关联的疾病同时治疗,可采用合并诊断。如扁桃体肥大、增值体肥大病例,若住院做手术只切除了扁桃体,则主要诊断为扁桃体肥大(J35.1),其他诊断为增值体肥大(J35.2);若住院过程中把扁桃体和增值体都切除了,则合并诊断为“扁桃体肥大伴增值体肥大”(J35.3)。目的是最大程度的反映医疗过程。类似的情况很多,如常见的慢性胆囊炎伴胆总管结石等。

若住院治疗陈旧性疾病,它可以做主要诊断,如陈旧性骨折。 对于慢性疾病急性发作,若其医疗过程与慢性疾病类似,则首页分类诊断名称采用慢性疾病名称;若其医疗过程与急性疾病相似,则分类诊断名称采用急性疾病名称。还是同一个思维:“分类诊断是对医疗过程做诊断”。

分类诊断(ICD诊断)一定程度上比疾病诊断更有特异性,对此专门探讨一下恶性肿瘤病例。分类诊断中,“恶性肿瘤”做主要诊断代表的是对恶性肿瘤本身进行诊疗,包括确诊,或首次基本医疗,或其它医疗过程中肿瘤病情加重导致死亡;“恶性肿瘤化疗”做主要诊断代表的是对恶性肿瘤首次基本医疗以外的化疗疗程,且患者未死亡,包括术前化疗疗程、术后化疗疗程、非手术病例首次基本化疗后再次住院化疗疗程;“恶性肿瘤的姑息性医疗”做主要诊断代表的是为提高恶性肿瘤患者生存质量、减轻身心痛苦所采取的支持对症治疗,且患者未死亡。关于恶性肿瘤的分类诊断还有很多,需要医生下诊断时规范、精细。恶性肿瘤分原发和继发,若只对继发恶性肿瘤做了治疗,主要诊断选继发恶性肿瘤,此时其他诊断如何填写?如果原发恶性肿瘤未治疗过或有残留或复发,其他诊断为原发恶性肿瘤;如果原发恶性肿瘤已经处理过不存在了,其他诊断为原发恶性肿瘤个人史。在ICD-10第二版第二卷90页有这样的举例:患者乳房癌-两年前已切除,本次情况为肺部继发性癌,操作是支气管镜检查伴活检,主要诊断选择肺部继发恶性肿瘤,其他诊断为乳房恶性肿瘤个人史。恶性肿瘤的化疗、放疗做主要诊断时,其他诊断如何填写与上述类似:若确定患者处于不带恶性瘤状态,放、化疗只是为了巩固疗效、防止复发,其他诊断为恶性肿瘤个人史; 若认为患者处于带恶性瘤状态,则其他诊断为恶性肿瘤。

老版的首页上还有入院诊断,还统计入、出院诊断符合率,

门诊、出院诊断符合率。入院诊断是对门诊诊断的校正,出院诊断是对入院诊断的校正。门诊诊断的填写大致分两种情况,如果是患者来治疗某种疾病,则门诊诊断名称就是疾病名称;如果不是疾病而是为了某些特殊操作,如放疗、化疗、骨折内固定物医疗、造口维护、植入装置调整、部分美容整形、透析、器官捐赠、预防性手术等,门诊诊断名称就是住院目的。例如阑尾炎患者,住院手术切除阑尾,门诊诊断、入院诊断不是“阑尾炎术前”,出院诊断也不是“阑尾炎术后”,都应是“阑尾炎”,因为门诊诊断、入院诊断、出院诊断都是指对医疗过程、住院目的做的诊断,如果入院时医生诊断无误且患者病情或住院目的不发生变化,门诊、入院、出院三个诊断的符合率就是100%。有些医生会在手术治疗某个疾病后,把出院诊断填为**疾病术后,**疾病术后应在病人下次住院时根据情况使用,因为**术后指的是以前的医疗过程中做过手术。

对于住院后未治疗的病例如何填写诊断,是因疾病住院的,门诊诊断、出院诊断医生都是按疾病名称下诊断,首页分类诊断的填写与此一致,未做特别设置,未治疗这一情况会通过离院方式、费用等表达出来;是因某些特殊操作住院的,门诊诊断是根据入院目的来的,如化疗、肾透析,若住院后未进行,则出院诊断无法再按入院目的写成化疗、肾透析,分类诊断中对此有专门的名称“特殊操作未进行”(Z53),专用于入院拟行特殊操作但又放弃的病例。

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