电子病历基本规范实施细则 (2)

第二十六条 病历系统运行维护包括：程序升级、数据库维护、数据备份，备份恢复试验，系统维护、用户信息管理、日志维护等，使电子病历系统7×24小时不间断运行。?

第二十七条 构制定电子病历系统运行维护的制度、日志管理制度和应急预案，并定期对预案进行演练、评估和修订预案。?

第二十八条 历系统须有专人进行维护，并对每一次维护进行详细记录。维护记录保存时间不小于电子病历系统的生命周期。?

第二十九条 病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用，确保新旧系统数据的一致性、完整性。?

第三十条 电子病历维护经费纳入日常经费预算，保证系统升级和维护的相关费用。?

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第六章 电子病历质量管理?

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第三十一条 医疗机构应建立院级、科室、书写者三级质量管理体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。?

第三十二条 电子病历质量管理的内容：? (一) 贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；?

(二) 根据卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写管理与规范》设定对电子病历的质量监控要点；?

(三) 制定、监督和执行本单位电子病历工作的各项规章制度；? (四) 定期对相关人员进行专业知识及技能培训；? (五) 定期组织电子病历质量检查、质量讲评；? (六) 对电子病历相关医疗数据质量进行监控、检查。?

第三十三条 医疗机构在正式实施电子病历前以及医务人员上岗前，应进行人员培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。?

第三十四条 电子病历中涉及表格式病历模板之处，按照《广东省病历书写管

理与规范》的要求设计使用。?

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第七章 电子病历管理?

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第三十五条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复印和复制等管理工作。?

第三十六条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现患者的电子病历资料。?

第三十七条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。?

第三十八条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。门（急）诊患者的诊疗过程全部记录实现“无纸化”后，医疗机构应满足患者查询需求，可在指定地点提供查询、复制服务，或配置自助设备以供患者查询、复制。?

第三十九条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院72小时内审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。?

第四十条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施（如扫描、照像）使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。? 第四十一条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，并建立完善的索引检索系统。?

第四十二条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。?

第四十三条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：?

（一）患者本人或其代理人：应当提供本人有效身份证明及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；?

（二）死亡患者近亲属或其代理人：应当提供死亡患者死亡证明，死亡患者近亲属或其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系或与其代理人代理关系的法定证明材料；?

（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构：应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；?

（四）患者授权委托的保险机构：应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。?

第四十四条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。?

第四十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。?

第四十六条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。?

第四十七条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。?

第四十八条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。?

第四十九条 在保护患者隐私的前提下，应发挥电子病历在医疗、教学、科研、管理等领域的积极作用。?

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第八章 电子病历系统接口要求?

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第五十条 电子病历系统接口应实现与医疗机构应用的其他信息系统进行数据

交换的功能。须满足下列基本要求：?

（一）保证上传数据[HJ]与电子病历中心保存数据的一致性；? （二）保证上传数据的有效性和完整性；?

（三）可按医疗保障、区域医疗服务等的要求及时下载更新数据；? （四）严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》有关要求实现电子病历数据区域共享。?

第五十一条 电子病历系统应为卫生行政部门监督管理提供数据交换接口，保障数据的一致性和准确性。?

第五十二条 病历系统应预留与居民电子健康档案等区域卫生信息平台的接口，实现病历数据、居民健康信息区域共享。 ?

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第九章 附则?

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第五十三条 如本实施细则与国家新颁布的相关法律、法规不一致时，以国家的法律、法规为准。

第五十四条 本实施细则由广东省卫生厅负责解释。 ? 第五十五条 本实施细则自下发之日起施行。? ?

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