问诊一般状态检查实验报告格式

第一次实验报告书写格式

姓名： 学号： 带教老师姓名： 一、问诊

PS：说明：红色字体是说明性文字，无需写入实验报告。由于时间的关系，请同学们记录以下六项即可。问诊所需要收集的信息包括如下①一般资料（姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、入院方式、病史的陈述者及可靠程度等）；②主诉（最主要的症状和体征） ；③现病史（起病的时间、地点及环境；起病的缓急；主要症状的部位、性质及持续时间；发病的原因和诱因；疾病的发展和演变；随症状；诊断、治疗和护理经过）；④既往史；⑤日常生活史 ；⑥家族史

问诊收集到的信息整理后形成首次护理记录格式如下： 首次护理记录 一般资料 主诉：（格式为最主要的症状或体征+持续时间，一般不超过20字） 现病史：（时间上一般按病程的先后发展顺序进行书写，内容包括上述现病史所包含的内容， 请问诊完成后整理收集到的信息，然后条理清楚地书写，不赘述，不遗漏） 既往史： 日常生活史： 家族史： 二、一般状态及头颈部检查 被检查者姓名： 1、一般状态 意识： 生命体征：①体温 ②脉搏 ③呼吸 ④血压 体型： 营养状态： 面容： 体重： 身高： 2、皮肤粘膜 弹性： 皮疹： 出血点： 水肿： 压疮： 3、浅表淋巴结 4、眼 瞳孔：①大小 ②形状 ③对光反射 5、耳听力粗测： 6、鼻窦压痛： 7、扁桃体： 8、甲状腺 9、气管：

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